Tema 22. Anestésicos generales.

 

Los anestésicos generales son un grupo de sustancias  estructuralmente diferentes entre si, pero que tienen en común la capacidad de inducir, un estado de comportamiento llamado anestesia general, que permite la realización de intervenciones quirúrgicas u otros procedimientos agresivos.

 

La anestesia general en un sentido amplio, se puede definir como un estado de depresión del SNC inducido por fármacos, que conlleva un estado reversible de pérdida de conciencia y bloqueo de la reactividad ante estímulos dolorosos.  Sin embargo, esta definición no es del todo completa ya que con una anestesia general, además de la pérdida de conciencia y la insensibilidad al dolor, se buscan además otros efectos tales como el bloqueo de reflejos somáticos y vegetativos, la amnesia y la inmovilización. 

 

Entre los efectos habituales que produce la administración de un anestésico general destacan los siguientes:

• Efectos hemodinámicos.

• Efectos en las vías respiratorias y digestivas.

• Hipotermia.

• Nauseas y vómitos.

 

Tradicionalmente se ha utilizado para valorar la instauración de la anestesia, las fases diferenciadoras de inducción de la anestesia tras la administración de éter etílico que clasifica la depresión del SNC en cuatro etapas:

• Etapa I: Desde el comienzo de la anestesia hasta la pérdida de conciencia.

• Etapa II o de excitación: Desde la pérdida de conciencia hay un aumento de la actividad en el SNC por bloqueo de las neuronas inhibidoras.

• Etapa III o anestesia quirúrgica: Etapa ideal de consecución de la anestesia, se estructura en 4 planos:

   - Plano I: Se produce inhibición de los reflejos conjuntivales, de deglución y faríngeos.

   - Plano II: Relajación de la musculatura estriada y reflejo laríngeo.

  - Plano III: Disminución de la actividad intercostal, de la amplitud de la respiración y del reflejo de exposición a la luz.

   - Plano IV: Parálisis de la actividad intercostal, contracciones diafragmáticas, y dilatación pupilar amplia.

• Etapa IV o parálisis bulbar: Coma y muerte (común a todos los anestésicos generales)

 

En la actualidad pueden definirse tres fases en la anestesia general:

• Fase de inducción: Conduce a la pérdida de conciencia tras la administración de anestésicos de acción rápida y efecto breve.

• Fase de mantenimiento: Intravenosa o inhalatoria.

• Fase del despertar: Retirada de fármacos.

 

El mecanismo de acción de los anestésicos generales no está todavía completamente dilucidado ya que los procesos sobre los que influyen están mediados por numerosos centros y estructuras, así como una gran variedad de sistemas de neurotrasmisión.

 

Los anestésicos generales se clasifican en intravenosos (tiopental, midazolam, propofol, ketamina y etomidado) e inhlatorios (halotano, enflurano, isoflurano y óxido nitroso).

 

Anestésicos generales intravenosos.

 

El tiopental sódico es un barbitúrico de acción ultracorta cuyos efectos anestésicos se deben a su alta liposolubilidad. El mecanismo de acción es la interacción con el GABA aumentando su efecto inhibidor central. 

 

El propofol actúa al igual que el tiopental por unión al receptor GABA potenciando el efecto inhibidor central. Produce pérdida de conciencia con la misma rapidez que el tiopental pero la recuperación es más rápida, con un despertar suave y escasa confusión por parte del paciente. 

 El Midazolam es una benzodiacepina de acción corta que se une al receptor benzodiacepínico sobre el sitio GABA neuroespecífico con el sistema nervioso central.

 

El Midazolan produce un efecto rápido y de corta duración debido a su rápido metabolismo. Tiene un efecto inductor del sueño y sedante muy rápidos, con intensidad pronunciada. También ejerce un efecto ansiolítico, anticonvulsivante y relajante muscular. Su administración intramuscular o intravenosa induce amnesia anterógrada.

 

La ketamina es un derivado de la fenciclidina, en ocasiones se ha utilizado como droga de abuso. Induce sedación, inmovilidad, amnesia y analgesia notable. Tanto la analgesia como la amnesia son muy rápidas pudiendo durar tras una dosis, 40 minutos la analgesia y hasta dos horas la amnesia. 

 

El etomidato tiene un mecanismo de acción mediante unión al receptor GABA facilitando la acción del neurotransmisor. Es un buen hipnótico de rápido comienzo de acción pero la duración de la acción es breve por su rápida distribución. 

 

 

Anestésicos generales inhalatorios.

 

El halotano fue introducido en 1956 y ha sido muy utilizado debido a su falta de inflamabilidad, la facilidad de cambio en el control de la anestesia y el despertar rápido, sin embargo, sus efectos adversos y la aparición de otros fármacos más modernos y con mejor perfil ha relegado su uso. No obstante, sigue siendo el anestésico de comparación con los demás.

 

El enflurano se utiliza para la inducción y el mantenimiento rápido de la anestesia. Especialmente para mantenimiento, ya que la inducción y la recuperación son lentas. Se metaboliza en el hígado dando lugar a flururo. Cuando se toma isoniacida las concentraciones de fluoruro son muy altas en suero, pudiendo representar un grave riesgo para el paciente.

 

El isoflurano es el anestésico por inhalación mas utilizado a nivel mundial, se suele utilizar para el mantenimiento después de inducir la anestésia con otros fármacos. Pese a que la inducción de la anestesia es más rápida que con los anteriores, produce con mayor rapidez cambios en la profundidad de la anestesia. Más del 99% se elimina sin cambios por los pulmones.

 

El óxido nitroso es un líquido volátil para mantener el estado líquido debe estar a presión constante y temperatura baja. La inducción es muy rápida y la recuperación tras suspender la administración también lo es, ya que tiene escasa solubilidad en sangre.