Tema 27. Fármacos indicados en la insuficiencia cardiaca: Inotrópicos positivos, IECAS, ARAS y diuréticos.

La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico debido, en mayor frecuencia, a la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. En la IC, el ventrículo izquierdo es incapaz de mantener un volumen sistólico adecuado y ello ocasiona una serie de respuestas orgánicas y mecanismos compensadores. 

 

Los principales grupos farmacológicos utilizados contra la insuficiencia cardiaca son:

  • Glucósidos digitálicos y otros inotrópicos positivos.

   • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensia (IECAS).

   • Antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA).

   • Diuréticos.

 

 

1. Glucósidos digitálicos y otros inotrópicos positivos.

Los inotrópicos positivos son fármacos que aumentan la fuerza de contracción. Son muy útiles en situaciones en las que el corazón no bombea adecuadamente, o en las que se requiere un mayor aporte sanguíneo.

Glucósidos digitálicos: Digoxina

Su mecanismo de acción se basa en la unión específica, saturable y con alta afinidad a la subunidad alfa de la enzima ATPasa dependiente de Na/K (Bomba de Na). 

Los digitálicos actúan directamente sobre las células musculares cardiacas, incrementado la contractilidad (efecto inotrópico positivo) y modificando su actividad eléctrica.

Los efectos de la digoxina se pueden agrupar en:

   • Efectos sobre la contractilidad cardiaca.

   • Control neurohormonal.

   • Efectos sobre las propiedades eléctricas del corazón.

   • Periodo refractario y velocidad de conducción.

   • Automatismo.

La digoxina es uno de los fármacos con menor margen terapéutico. Lo que ocasiona con frecuencia intoxicación digitálica.

 

Otros inotrópicos positivos

Se incluyen en este apartado fármacos cuya acción principal es incrementar la fuerza de contracción, algunos como la dopamina, la dobutamina, o la isoprenalina son agonistas beta.

Otros fármacos inotrópicos positivos son los inhibidores de la fosfodiesterasa que incrementan la fuerza de contracción aumentado el AMPC intracelular e incrementado la concentración de calcio. 

 

2. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensia (IECAS)

Estos fármacos actúan sobre el sistema renina-angiotensina inhibiendo la enzima convertidora de angiotensina (ECA) que cataliza el paso de angiotensina I, relativamente inactiva, a angiotensina II, activa. Esta inhibición ocasiona, entre otros efectos, un aumento de la renina plasmática libre, de bradicinina y de angiotensina I, y una disminución de la angiotensina II y la aldosterona. 

Los IECAS producen vasodilatación arteriovenosa marcada a nivel coronario, renal, cerebral y musculoesquelético.

 

Se han sintetizado numerosos fármacos inhibidores de la enzima convertidora. Los más utilizados son:

• Captopril. 

• Enalapril.

• Fosinopril.

Las principales diferencias entre ellos son de tipo cinético.

 

3.  Antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA).

Su principal mecanismo de acción es el bloqueo de la activación de los receptores de angiotensina II (receptores AT1 y receptores AT2) debido a este bloqueo se inhiben diversas señales intracelulares responsables del efecto de estos fármacos. Los efectos antihipertensivos son consecuencia del bloqueo de los receptores AT1. Recientemente ha sido motivo de discusión el papel de los receptores AT2 en los efectos de los ARA.

 

Existen 6 ARA comercializados:

• Candesartán

• Cilexetil

• Eprosartán

• Irbesartán

• Losartán

• Elmisartán

• Valsartán.

 

4. Diuréticos

Los diuréticos han sido la piedra angular del tratamiento farmacológico de los pacientes con insuficiencia ventricular izquierda. Aunque no hay pruebas concluyentes de que reduzcan la mortalidad, son muy útiles para reducir los síntomas congestivos. 

 

Existen diferentes tipos de diuréticos, habitualmente clasificados según su potencia diurética, y cada uno de ellos ejerce su acción en un segmento de la nefrona. A continuación se resumen las características más importantes de cada uno de los grupos.

 

Diuréticos de “techo alto” o máxima eficacia

Son también llamados “diuréticos de asa”  ya que actúan impidiendo la reabsorción de sodio en el asa de Henle.

Los más representativos son la furosemida y la bumetanida.

 

Diuréticos de “techo bajo” o eficacia media

Son las llamadas tiacidas y actúan en el túbulo distal impidiendo la reabsorción de sodio a ese nivel.

Los más utilizados son la hidroclorotiazida y la clortalidona.

 

Diuréticos de eficacia ligera

Son un grupo de fármacos que si bien tienen eficacia como diuréticos, normalmente no se usan para este fin ya que la potencia diurética es escasa, pueden utilizarse asociados a los anteriores para potenciar los efectos o disminuir la pérdida de potasio (en el caso de los ahorradores de potasio) asociada al uso de diuréticos potentes o con otros fines clínicos.

Los diuréticos ahorradores de potasio actúan en el último segmento del túbulo contorneado distal y en la porción inicial del túbulo colector.

Hay dos clases:

Los antagonistas de la aldosterona son la espironolactona, eplerenona y canreonato. 

Los bloqueadores de los canales de sodio son el triamtereno y la amilorida.  

Los inhibidores de la anhidrasa carbónica son otro grupo de diuréticos de eficacia ligera que actúan en el túbulo proximal inhibiendo la anhidrasa carbónica e impidiendo la reabsorción de bicarbonato. El más utilizado es la azetazolamida.

 

Por último, los denominados diuréticos osmóticos son sustancias de bajo peso molecular que se filtran en el glomérulo y no se reabsorben en los túbulos. El principal representante es el manitol.