Tema 1. Normativa general española sobre Enfermería y Terminología enfermera NANDA-NOC-NIC.

1.7. Real Decreto por el que se aprueba el Conjunto Mínimo de Datos de los Informes Clínicos en el Sistema Nacional de Salud.

Este Real Decreto tiene como objeto el establecimiento del conjunto mínimo de datos que deberán contener los documentos clínicos de los pacientes, cualquiera que sea el soporte, electrónico o papel, en que los mismos se generen. 

Las disposiciones recogidas en este Real Decreto serán de aplicación en todos los centros que integran el Sistema Nacional de Salud. 

En el Anexo VII de este Real Decreto, se especifican el conjunto de datos que deben aparecer en el informe de cuidados de enfermería.

Lo novedoso este informe de enfermería, es que deben aparecer especificados los diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería, utilizando para ello la terminología enfermera NANDA-NOC-NIC. Concretamente se determinarán:

• Los Diagnósticos Enfermeros Resueltos expresados con Terminología NANDA. Se trata de destacar aquellos diagnósticos ya resueltos, que puedan resultar de interés para prever posteriores apariciones.

• Los Diagnósticos Enfermeros Activos expresados con Terminología NANDA. Se refiere a aquellos diagnósticos presentes en el momento de la elaboración del informe, tanto reales como potenciales.

• Los Resultados de Enfermería expresados con Terminología NOC. Son aquellos resultados seleccionados para identificar la evolución del paciente, como resultado de las intervenciones planificadas. 

• Las Intervenciones de Enfermería expresadas con Terminología NIC. Se refiere a las intervenciones que se están llevando a cabo en el momento de elaboración del informe. 

Con la aprobación de este Real Decreto, la utilización de la Terminología NANDA-NOC-NIC dentro del informe de cuidados de enfermería en la historia clínica de un paciente, ha dejado de ser una recomendación, para convertirse en una obligación.