Publicado por Nerea Arregi Fdez de Arroiabe el 04/12/2014
Enfermería Familiar y Comunitaria
FC/15/49/63-000243
ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS
- DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
- DEPRESIÓN
- ÚLCERAS POR PRESIÓN
MOTIVO DE CONSULTA
Sexo: Mujer Edad: 52 años Profesión: Ama de casa País: España
Motivo de consulta: Mujer cognitivamente conservada que tras intervencion quirurgica de artroplastia de cadera derecha, presenta herida quirugica resuelta y UPP grado II con abundante esfacelo en zona sacra relacionado con el encamamiento.En la actualidad, debe mantener las extremidades inferiores en descarga hasta nueva orden. Vida cama-silla de ruedas. Incontinente .Presenta ligera malnutricion. Escaso soporte social. Antecedentes personales: HTA en tratamiento farmacologico Cuadro ansioso depresivo en tratamiento farmacologico y en control por su psiquiatra de zona. Alcohol:5 vasos/dia No alergias conocidas.
- 1. Respiración: Sin alteraciones
- 2. Alimentación / Hidratación: Resultados escala MNA :17
- 3. Eliminación: Sin alteraciones
- 4. Movilidad / Postura: Deficit de movilizacion derivado de intervencion quirurgica.
- 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
- 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
- 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
- 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ulcera sacra grado II con 3cmx3cm. Presenta abundante esfacelo y exudado. Zona perilesional sin alteraciones.
- 9. Evitar peligros: Afebril. No refiere sintomas dolorosos ni signos de infeccion.
- 10. Comunicación / Relaciones sociales: En el ingreso se muestra contenta por estar ingresada en nuestro centro. Psicologa informada.
- 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
- 12. Autorrealización: Sin alteraciones
- 13. Entretenimiento: Derivo a terapia ocupacional.
- 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
- 1. Percepción / Control de la salud:
- 2. Nutricional / Metabólico:
- 3. Eliminación:
- 4. Actividad / Ejercicio:
- 5. Reposo / Sueño:
- 6. Cognoscitivo / Perceptual:
- 7. Autopercepción / Autoconcepto:
- 8. Rol / Relaciones:
- 9. Sexualidad / Reproducción:
- 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
- 11. Valores / Creencias:
PLAN DE CUIDADOS
Diagnosticos NANDA
| Gráfico | Diagnóstico | Inicio | Fin |
|---|---|---|---|
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001119 - Baja autoestima crónica r/c trastornos psiquiátricos | 1º día | |
| 00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p Ulcera por presion. | 1º día | ||
| 00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p Ulcera por presion. | 1º día | ||
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00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos, incapacidad para digerir los alimentos, incapacidad para absorber los nutrientes, factores psicológicos, recursos económicos insuficientes y/o factores biológicos m/p MNA 17 | 1º día |
Resultados NOC
1409 - Autocontrol de la depresión
1009 - Estado nutricional:energia
1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes
Intervenciones NIC
3520 - Cuidados de las úlceras por presión
Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada
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1º día
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2º día
Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada
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1º día
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2º día
Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante
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1º día
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2º día
Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización
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1º día
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2º día
3500 - Manejo de presiones
Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel
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1º día
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2º día
Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica
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1º día
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2º día
5270 - Apoyo emocional
Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza
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1º día
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2º día
Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones
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1º día
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2º día
1100 - Manejo de la nutrición
Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas
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1º día
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2º día
Pesar al paciente a intervalos adecuados
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1º día
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2º día
Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida
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1º día
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2º día
6550 - Protección contra las infecciones
Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica
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1º día
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2º día
Fomentar una ingesta nutricional suficiente
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1º día
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2º día
Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada
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1º día
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2º día
001400 - Manejo del dolor
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes
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1º día
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2º día