Caso clínico Nº FC/18/1315/1321-000439

Publicado por Laura Martín Maroto el 30/12/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/18/1315/1321-000439

ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS

SOBREPESO/OBESIDAD
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
HIPERCOLESTEROLEMIA

MOTIVO DE CONSULTA

Sexo: Hombre Edad: 62 años Profesión: Peon caminero País: España

Motivo de consulta: Hipertensión arterial

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Conocedor de sus enfermedades, con actitud pasiva en la modificación de la mayoría de sus hábitos perjudiciales.
Cumplimiento del tratamiento farmacológico.
Fumador de 40 cigarrillos diarios con Test de richmond 0: ninguna motivación para dejar de fumar y fagestrom 8: dependencia muy alta.
Bebedor de vino diariamente de unas 5 unidades de alcohol=35 unidades semanales.
2. Nutricional / Metabólico: Exceso consumo de productos grasos con cifras de colesterol en diciembre 2015 de 268.
Obesidad tipo 1 con 89.2Kg y un IMC de 31.23 .
Perímetro de cintura de 118cm.
Estado de la piel normal.
Glucemia basal en diciembre 2015 de 110mg/dl.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Sedentario.
Indice de Barthel de 100: independiente para las actividades básicas de la vida diaria.
Escala de Lawton y Brody de 6: independiente para las actividades instrumentales de la vida diaria.
Cifras de TA: 210/110 mm/hg antes de empezar el tratamiento farmacológico y de 170/95 mm/hg una semana después.
5. Reposo / Sueño: Ronca durante la noche y padece algún episodio de apnea del sueño.
Duerme unas 8 horas al día con una buena percepción de descanso al levantarse por la mañana.
No utiliza fármacos para dormir.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Proyección hacia su mujer en aspectos como la dieta y la falta de soluciones de sus problemas de salud.
8. Rol / Relaciones: Actitud pasiva hacia su entorno familiar en la mayoría de las ocasiones.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

PLAN DE CUIDADOS

Diagnosticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00126 - Conocimientos deficientes r/c información insuficiente m/p no sigue completamente las instrucciones	1º mes
	00239 - Riesgo de deterioro de la función cardiovascular r/c hábitos tóxicos	1º mes
	00232 - Obesidad r/c gasto energético inferior al consumo energético m/p IMC de 31.23	1º mes

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

4
Valor diana
1
1º mes

Beneficios del control de la enfermedad

4
Valor diana
2
1º mes
Debe aceptar que sus hábitos perjudican su salud y que debe cambiarlos. Reconoce que si no realiza esos cambios no desaparecerán sus problemas de salud. Debe convencerse de que puede vivir mejor sin esos hábitos tóxicos.

1902 - Control del riesgo

Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo

4
Valor diana
1
1º mes
Pocos cambios conductuales

1627 - Conducta de pérdida de peso

Controla el peso corporal

4
Valor diana
1
1º mes
Peso de: 89.2 Kg en Diciembre 2015 IMC de: 31.23

Intervenciones NIC

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

1º mes
Se le informa de la enfermedad de la Hipertensión (causas, consecuencias y modificación de hábitos relacionados) y las repercusiones que junto al tabaco y a la hipercolesterolemia tienen para su salud.

4050 - Precauciones cardíacas

Determinar la capacidad del paciente para modificar sus hábitos tóxicos.

1º mes
Ligeros cambios conductuales: sustitución de algunos cafés del día por descafeinados; asegura una reducción de 1 paquete de cigarrillos a la semana; toma, a veces, de bebida reductora del colesterol.

0200 - Fomento del ejercicio

Animar al individuo a empezar a realizar ejercicio

1º mes
Se sugiere un hábito de caminar 30 minutos a diario pero no se consigue que lo realice.

5246-Asesoramiento nutricional

1º mes
Explicación básica de alimentos que aumentan los niveles de colesterol y el peso corporal.

Discusión del Caso Clínico

Este es un caso típico que nos encontraremos habitualmente en la consulta de enfermería.
Son casos difíciles ya que requieren un gran esfuerzo por parte del paciente.
Para conseguirlo necesitamos motivar al paciente sin asustarlo ni agobiarlo para no perderlo. Así irá cogiendo confianza con nosotros y podremos ir presionando para conseguir un mayor esfuerzo poco a poco.
Es una tarea a largo plazo y en la que es fundamental la educación para la salud y la promoción de los buenos hábitos.
Los objetivos se irán marcando de uno en uno y de forma realista.
Los pequeños logros se acogerán con entusiasmo para animar a seguir por ese camino.
Espaciar las citas lo suficiente para no estresar al paciente pero lo bastante rutinarias como para que no se olvide del plan.
Las recaidas o pasos atrás no se verán como fracasos sino como alicientes para esforzarnos un poco más.
Es tarea dificil pero de gran satisfación cuando ayudas a mejorar la salud de una persona que te necesitaba.