Publicado por CRISTINA RUIZ CALDERÓN el 29/03/2015
Enfermería Familiar y Comunitaria
FC/29/38/1040-000381
ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS
- DOLOR AGUDO
- MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
- ARTRITIS REUMATOIDE
MOTIVO DE CONSULTA
Sexo: Hombre Edad: 54 años Profesión: Mecánico en fábrica País: España
Motivo de consulta: - Paciente que acude a la consulta para la administración de medicación vía intramuscular, indicada por el especialista (REUMATÓLOGO) - Antecedentes personales: Artritis Reumatoide - NAMC/Intolerancia a la lactosa - No fumador/Bebedor esporádico hasta hace 4 meses, (inicio de tto con metotrexato) - Medicación habitual: *metotrexato 4-0-4 sábados, *ácido fólico 0-1-0 domigos y miércoles, *naproxeno 400 1-0-1, *urbason 4mg 1-1/2-0, *omeprazol 40 1-0-0, *dolquine 1-0-1 - Vacunación infantil completa + gripe (2014) + neumococo (2014). - Antecedentes familiares: Padre: fallecido 90 años tras ictus hemorrágico, colitis ulcerosa, cataratas. Madre: viva con 85 años, HTA.
- 1. Respiración: Sin alteraciones
- 2. Alimentación / Hidratación: Intolerancia la lactosa, conserva capacidad de alimentarse sin ayuda.
- 3. Eliminación: Sin alteraciones
- 4. Movilidad / Postura: Dificultad con la movilidad sobre todo a primera hora de la mañana, dificultad para subir/bajar escalones, recientemente sufrió una caída en la bañera a causa del deterioro de la movilidad, pérdida de destreza para realizar actividades manuales y pérdida de fuerza ocasional, dificultad para la conducción en trayectos largos.
- 5. Dormir / Descansar: Dificultad a la hora de conciliar el sueño.
- 6. Vestirse / Desvertirse: Capaz de elegir la vestimenta y vestirse, problemas ocasionales con abotonamiento.
- 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
- 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dificultad a la hora del baño.
Piel y mucosas íntegras. - 9. Evitar peligros: Presenta dolor y entumecimiento de forma crónica, en ocasiones como la actual intensificado.
Hace 6 meses está de baja laboral con el consiguiente trastorno en la rutina diaria.
Alteración de la conducta, presenta irritabilidad y angustia tras el reciente diagnóstico y ante el posible aumento de la incapacidad que puede conllevar la evolución de la enfermedad. - 10. Comunicación / Relaciones sociales: - Dificultad para expresar sus sentimientos e inquietudes en el entorno familiar y de amigos.
- 11. Valores / Creencias: Valores conservados, utiliza sistema de creencias para sobrellevar la situación.
- 12. Autorrealización: dificultad para adaptarse a la nueva situación de pérdida de independencia, le causa ansiedad y sufrimiento no poder realizar todas las actividades por si solo.
- 13. Entretenimiento: sin alteraciones.
- 14. Aprendizaje: Paciente con diagnóstico reciente que aún desconoce ciertas prácticas y hábitos necesarios para mejorar su calidad de vida.
- 1. Percepción / Control de la salud:
- 2. Nutricional / Metabólico:
- 3. Eliminación:
- 4. Actividad / Ejercicio:
- 5. Reposo / Sueño:
- 6. Cognoscitivo / Perceptual:
- 7. Autopercepción / Autoconcepto:
- 8. Rol / Relaciones:
- 9. Sexualidad / Reproducción:
- 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
- 11. Valores / Creencias:
PLAN DE CUIDADOS
Diagnosticos NANDA
| Gráfico | Diagnóstico | Inicio | Fin |
|---|---|---|---|
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00078 - Gestión ineficaz de la propia salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p cumplimiento ineficaz de actividades terapuéticas | 1º semana | |
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00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p expresión verbal del paciente negativa hacia su persona | 1º semana | |
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00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para abrochar botones | 1º semana | |
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00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p reciente caída en la bañera | 1º semana | |
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00038 - Riesgo de traumatismo r/c problemas de equilibrio y/o disminución de la coordinación muscular m/p movilidad reducida | 1º semana | |
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00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica m/p expresión verbal del paciente de su grado de dolor | 1º semana |
Resultados NOC
1813 - Conocimiento: régimen terapéutico
Justificación del régimen terapéutico
1909 - Conducta de prevención de caídas
Colocación de barreras para prevenir caídas
0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)
Se baña
2102 - Nivel de dolor
Dolor referido
-
5Valor diana
-
21º semana
- Actualmente con dolor agudo -
32º semana
-mejora gradual, aún con dolor.
1205 - Autoestima
Sentimientos sobre su propia persona
-
5Valor diana
-
21º semana
- Sentimientos negativos, refiere sentirse "inútil" y que ya "no sirve para nada".
-
22º semana
continúa con sentimientos negativos hacia su persona.
Aceptación de las propias limitaciones
-
5Valor diana
-
11º semana
Paciente que no acepta sus limitaciones
-
22º semana
sigue sin aceptar su limitaciones, pero comienza a ser consciente de que eso tiene que cambiar.
302 - Autocuidados: vestir
Se abrocha la ropa
1909 - conducta de prevención de caídas
uso correcto de dispositivos de ayuda
Intervenciones NIC
5310 - Dar esperanza
Ayudar al paciente/familia a identificar las áreas de esperanza en la vida
-
1º semana
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2º semana
6486 - Manejo ambiental: seguridad
Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar)
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1º semana
- Hay que tratar que modifique el cuarto de baño
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2º semana
0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular
Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones
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1º semana
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2º semana
Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función
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1º semana
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2º semana
6490 - Prevención de caídas
Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)
1800 - Ayuda al autocuidado
Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para vestirse.
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1º semana
- Trataremos que elija prendas con mínimo de botones, o en su lugar cremalleras.
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2º semana
2210 - Administración de analgésicos
Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia
5230 - Aumentar el afrontamiento
Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones, y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella
-
1º semana
-
2º semana
001400 - Manejo del dolor
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)
Discusión del Caso Clínico
- Tenemos a un paciente con patología de reciente diagnóstico, el cual necesita mucha intervención a nivel educativo y de afrontamiento ante la nueva situación que presenta.
- Si se mantiene un seguimiento periódico en interdisciplinar hay muchas posibilidades de tener al paciente bien controlado y mantener y/o mejorar su calidad de vida.