Publicado por MONTSERRAT SOTO FERNANDEZ el 28/03/2015
Enfermería Familiar y Comunitaria
FC/29/42/1367-000373
ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS
- DOLOR AGUDO
- INSOMNIO
- LUMBALGIA
MOTIVO DE CONSULTA
Sexo: Hombre Edad: 55 años Profesión: COCINERO País: España
Motivo de consulta: Paciente derivado por medico por lumbociática para administración de celestone intramuscular. Lleva 2 días con mucho dolor sin poder dormir. Antecedentes personales de hernia discal lumbar, HTA e hipercolesterolemia. No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. A tratamiento con Ameride 1-0-0, simvastatina 20 0-01 y paracetamol de 1 gr c/ 8 h si dolor. Antecedentes familiares de hipercolesterolemia, cardiopatía isquémica y alzheimer
- 1. Respiración: sin alteraciones
- 2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones
- 3. Eliminación: Necesita ayuda para hacer uso del inodoro
- 4. Movilidad / Postura: Presenta deterioro de la movilidad física debido al dolor. No puede realizar una deambulación normal manteniendo una postura correcta. No puede subir ni bajar escaleras.
- 5. Dormir / Descansar: lleva 2 días sin poder dormir adecuadamente por el dolor. No tiene un sueño reparador
- 6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para vestirse y desvestirse.
- 7. Temperatura corporal: sin alteraciones
- 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Necesita ayuda para entrar y salir de la bañera.
- 9. Evitar peligros: Presenta expresiones faciales de dolor. El dolor aumenta con el movimiento.
No ha podido acudir a su trabajo. - 10. Comunicación / Relaciones sociales: Se encuentra con bajo ánimo así como irritable y deprimido
- 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
- 12. Autorrealización: sin alteraciones
- 13. Entretenimiento: Suele leer y ver la TV.
- 14. Aprendizaje: Cumple con su tratamiento prescrito para su HTA e hipercolesterolemia
- 1. Percepción / Control de la salud:
- 2. Nutricional / Metabólico:
- 3. Eliminación:
- 4. Actividad / Ejercicio:
- 5. Reposo / Sueño:
- 6. Cognoscitivo / Perceptual:
- 7. Autopercepción / Autoconcepto:
- 8. Rol / Relaciones:
- 9. Sexualidad / Reproducción:
- 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
- 11. Valores / Creencias:
PLAN DE CUIDADOS
Diagnosticos NANDA
| Gráfico | Diagnóstico | Inicio | Fin |
|---|---|---|---|
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00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p informes verbales de dolor | 1º día | |
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00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores m/p dificultad para conciliar el sueño | 1º día | |
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00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p deterioro de la habilidad para caminar distancias requeridas | 1º día |
Resultados NOC
Intervenciones NIC
2300 - Administración de medicación
Administración de medicación intramuscular según prescipción médica
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1º día
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2º día
0221 - Terapia de ejercicios: ambulación
Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien
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1º día
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2º día
Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado
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1º día
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2º día
1850 - Mejorar el sueño
Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño
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1º día
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2º día