Publicado por ana sanchez brevers el 26/03/2015
Enfermería Familiar y Comunitaria
FC/40/1172-000366
ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS
- ENCAMAMIENTO
- ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
MOTIVO DE CONSULTA
Sexo: Hombre Edad: 74 años Profesión: Jubilado País: España
Motivo de consulta: El paciente presenta dos ulceras por presión una en el maleolo externo en extremidad inferior derecha y otra en el codo derecho, no alergias conocidas antecedentes personales Enfermedad de alzeheimer, EPOC, HTA, Dislipemia, hipercolesterolemia, hematuria macroscopica, paciente inmovilizado y con incontinencia mixta anticoagulado con sintrom 4g, adiro 100 mg, en tratamiento con depprax 100 mg, exelon 9,5 mg, axura 10 mg, keppra 1000 mg, enalapril 10 mg
- 1. Respiración: Presenta disnea debido al EPOC que tiene, FR: 14 resp / min
- 2. Alimentación / Hidratación: Necesita ayuda total para poder realizar las actividades de alimentación.
- 3. Eliminación: Precisa pañal, pues tiene incontinencia mixta,el paciente no controla ni la orina ni la defecación, realiza una deposición diaria, 3 micciones diarias aproximadamente.
- 4. Movilidad / Postura: El paciente no es capaz de realizar ningún movimiento por si solo, presenta vida cama- sillón, tiene bajo tono muscular en las extremidades tanto inferiores como superiores, lo cual le produce gran apatía y depresión presenta una TA: 150/80 FC: 70
- 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
- 6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda total para poder vestirse y desvestirse
- 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
- 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta piel bien hidratada y normocoloreada, presenta dos úlceras por presión una en el maleolo externo de la extremidad inferior derecha y otra en el codo de la extremidad superior derecha, incapaz de realizar las actividades de baño e higiene por si solo.
- 9. Evitar peligros: Refiere dolor leve en la extremidad inferior derecha, necesita medidas para prevenir lesiones, por su estado de deterioro cognitivo y psicologico
- 10. Comunicación / Relaciones sociales: Presenta tristeza y apatía, incapacidad para verbalizar y comunicarse con los demás.
- 11. Valores / Creencias: Creyente en religión católica.
- 12. Autorrealización: Sin alteraciones
- 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
- 14. Aprendizaje: Capaz de identificar a su mujer y a su hijas, pero no es capaz de identificar el dia ni de orientarse en tiempo y espacio.
- 1. Percepción / Control de la salud:
- 2. Nutricional / Metabólico:
- 3. Eliminación:
- 4. Actividad / Ejercicio:
- 5. Reposo / Sueño:
- 6. Cognoscitivo / Perceptual:
- 7. Autopercepción / Autoconcepto:
- 8. Rol / Relaciones:
- 9. Sexualidad / Reproducción:
- 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
- 11. Valores / Creencias:
PLAN DE CUIDADOS
Diagnosticos NANDA
| Gráfico | Diagnóstico | Inicio | Fin |
|---|---|---|---|
|
00129 - Confusión crónica r/c enfermedad de Alzheimer m/p desorientación en tiempo y espacio | 1º día | 2º día |
|
|
00020 - Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro de la cognición m/p uso de pañal | 1º día | 1º día |
|
|
00091 - Deterioro de la movilidad en la cama r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para realizar actividades de la vida diaria | ||
|
|
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea m/p presencia de ulceras por presion | 1º día | 1º día |
Resultados NOC
0901 - Orientación cognitiva
Se autoidentifica
Identifica el día presente
Identifica a los seres queridos
0912 - Estado neurológico: consciencia
0205 - Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas
Depresión
Autoestima
Apatía
1208 - Nivel de depresión
0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)
0502 - Continencia urinaria
Intervenciones NIC
4820 - Orientación de la realidad
Utilizar gestos/objetos para aumentar la comprensión de las comunicaciones verbales
-
1º día
-
2º día
Evitar frustrar al paciente con demandas que superan la capacidad (p. ej., cuestiones de orientación repetidas que no pueden responderse, pensamiento abstracto cuando el paciente puede pensar sólo en términos concretos, actividades que no pueden realizarse, toma de decisiones más allá de su preferencia o capacidad)
-
1º día
-
2º día
Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente
-
1º día
-
2º día
Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción
-
1º día
-
2º día
6460 - Manejo de la demencia
Establecer períodos de reposo para evitar la fatiga y reducir el estrés
-
1º día
-
2º día
Utilizar la distracción, en lugar de la confrontación, para manejar el comportamiento
-
1º día
-
2º día
Disponer un ambiente físico estable y una rutina diaria
-
1º día
-
2º día
Identificar y retirar los peligros potenciales del ambiente del paciente
-
1º día
-
2º día
Disponer un ambiente de baja estimulación (música tranquila de efecto relajante; ambiente no intenso y simple, con dibujos familiares en la decoración; realizar expectativas que no sobrepasen la capacidad de proceso cognitivo, y comidas en grupos pequeños)
-
1º día
-
2º día
3540 - Prevención de las úlceras por presión
Utilizar camas y colchones especiales, si procede
-
1º día
-
2º día
Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria
-
1º día
-
2º día
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida
-
1º día
-
2º día
Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden)
-
1º día
-
2º día
0740 - Cuidados del paciente encamado
Controlar la función urinaria
-
1º día
-
2º día
Vigilar el estado de la piel
-
1º día
-
2º día
Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico
-
1º día
-
2º día
Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas
-
1º día
-
2º día
Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado
-
1º día
-
2º día
0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria
Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento más definitivo
-
1º día
-
2º día
Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color
-
1º día
-
2º día
