Publicado por Marta García Lecue el 29/03/2015
Enfermería Familiar y Comunitaria
FC/40/51/1170-000378
ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS
- QUEMADURAS
- ENCAMAMIENTO
- ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA
MOTIVO DE CONSULTA
Sexo: Mujer Edad: 83 años Profesión: ama de casa País: España
Motivo de consulta: Contactan con el centro de salud para solicitar visita de la enfermera a domicilio trás producir la cuidadora ( la hija de la paciente) por accidente con bolsa de agua caliente ,quemaduras en miembros superiores y abdómen. La paciente trás ICTUS ISQUÉMICO EN EL 2012 permanece inmovilizada. No alergias conocidas ni hábitos tóxicos. I.Q.: HISTERECTOMIA en 1983. PEG: se realizó su colocación en Mayo del 2014. Medicación habitual: ISOURCE standard 250 ml , 4 botellas al dia. Esomeprazol 20mg c/24h
- 1. Respiración: Sin alteraciones
- 2. Alimentación / Hidratación: Valorar la adecuación de la ingesta de liquidos y nutrientes a las necesidades del paciente.
- 3. Eliminación: Sin alteraciones.
- 4. Movilidad / Postura: Valorar la función sensitiva y motora medular,determinándo la sensibilidad cutánea y la fuerza del movimiento de la extremidad quemada.Valorar las consecuencias fisicas de la inmovilidad.
- 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
- 6. Vestirse / Desvertirse: La paciente no presenta ninguna manifestación deindependencia ya que la acción de vestir y desvestir, asi como elegir la ropa ladebe realizar la cuidadora.
- 7. Temperatura corporal: 36,5ºC Sin alteraciones
- 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar grado y caracteristicas de las quemaduras ( tamaño, grado, localización,....) asi como valorar la perfusión tisular
- 9. Evitar peligros: Determinar el grado de sensibilidad cutánea que tiene la paciente y valorar los signos de infección causados por las quemaduras
- 10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar el grado de comunicación de la paciente receptiva de la paciente,observando si es capaz de intercambiar mensajes con otras personas y valorar el grado de apoyo familiar duránte el tto.
- 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
- 12. Autorrealización: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad fisica
- 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
- 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
- 1. Percepción / Control de la salud:
- 2. Nutricional / Metabólico:
- 3. Eliminación:
- 4. Actividad / Ejercicio:
- 5. Reposo / Sueño:
- 6. Cognoscitivo / Perceptual:
- 7. Autopercepción / Autoconcepto:
- 8. Rol / Relaciones:
- 9. Sexualidad / Reproducción:
- 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
- 11. Valores / Creencias:
PLAN DE CUIDADOS
Diagnosticos NANDA
| Gráfico | Diagnóstico | Inicio | Fin |
|---|---|---|---|
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00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p presencia de quemaduras de 1º y 2º grado en miembros superiores y abdómen | 1º día | |
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0028 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c estilo de vida sedentario (inmovilidad) m/p inmovilización desde episodio de ICTUS isquemico | 1º día | |
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00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad m/p presencia de quemaduras sin manifestar la paciente dolor | 1º día |
Resultados NOC
0914 - Estado neurológico: función sensitiva/motora medular
Sensibilidad cutánea corporal
Fuerza del movimiento de la extremidad
1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Perfusión tisular
Integridad de la piel
Integridad de la piel
Eritema
0407 - Perfusión tisular: periférica
Intervenciones NIC
3661 - Cuidados de las heridas: quemaduras
Colocar un apósito oclusivo sin comprimir
-
1º día
Aplicar agentes tópicos a la herida, si procede
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1º día
Realizar el desbridamiento de la herida, si procede
-
1º día
Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección
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1º día
0740 - Cuidados del paciente encamado
Ayudar con las medidas de higiene
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1º día
Vigilar el estado de la piel
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1º día
Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico
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1º día
Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas
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1º día
Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado
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1º día
2660 - Manejo de la sensibilidad periférica alterada
Evitar o vigilar atentamente el uso del calor o del frío, como compresas calientes, bolsa de agua caliente y paquetes de hielo
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1º día
Observar si hay parestesia: entumecimiento, hormigueos, hiperestesia e hipoestesia
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1º día
Comprobar la discriminación filo/romo o calor/frío
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1º día
2390 - Prescribir medicación
Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación
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1º día
Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede
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1º día
Discusión del Caso Clínico
La paciente precisará curas cada 48-72h. En cada visita domiciliaria se realizará una revaloración y se adecuarán las intervenciones.