ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS
- PIE DIABÉTICO
MOTIVO DE CONSULTA
Sexo: Hombre Edad: 67 años Profesión: Jubilado País: España
Motivo de consulta: El paciente acude para la instauración de tratamiento anticoagulante oral con acenocumarol. Posee una historia previa de Fibrilación Auricular, con un grado funcional de tipo II, asi como Diabetes Mellitus tipo II con afectación vascular en tratamiento con antidiabéticos orales ( Metformina 1-1-1). Sin alergias ni intolerancias conocidas.
- 1. Respiración:
- 2. Alimentación / Hidratación:
- 3. Eliminación: -Ausencia de pulso pedio derecho. Presente en el izquiedo y en ambos tibiales posteriores, poplíteos y femorales.
-Sensible a monofilamento en ambos pies.
-Sin disminución de temperatura.
-No deformidades.
-No lesiones.
-Sin úlceras actuales.
-Amputación de tercer dedo de pie derecho hace cuatro años.
-Calzado adecuado. Pie derecho con plantilla ortopédica.
- 4. Movilidad / Postura:
- 5. Dormir / Descansar:
- 6. Vestirse / Desvertirse:
- 7. Temperatura corporal: Realiza visitas periódicas al Podólogo, vigilando el estado de pies. Revisión de pie diabético dos veces al año.
- 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Buen aspecto del muñón, con cuidados diarios de zona y circundante. Buen color y turgencia de piel. Aplicación de crema hidratante diaria.
- 9. Evitar peligros:
- 10. Comunicación / Relaciones sociales:
- 11. Valores / Creencias:
- 12. Autorrealización:
- 13. Entretenimiento:
- 14. Aprendizaje:
- 1. Percepción / Control de la salud: Ausencia actual de signos de infección. Sensibilidad periférica normal.
- 2. Nutricional / Metabólico: Coloración de piel normal en pies, con buen aspecto del muñón y circundantes.
- 3. Eliminación:
- 4. Actividad / Ejercicio: -Ausencia de pulso pedio derecho. Presente en el izquiedo y en ambos tibiales posteriores, poplíteos y femorales.
-Sensible a monofilamento en ambos pies.
-Sin disminución de temperatura.
-No deformidades.
-No lesiones.
-Sin úlceras actuales.
-Amputación de tercer dedo de pie derecho hace cuatro años.
-Calzado adecuado. Pie derecho con plantilla ortopédica.
- 5. Reposo / Sueño:
- 6. Cognoscitivo / Perceptual:
- 7. Autopercepción / Autoconcepto:
- 8. Rol / Relaciones:
- 9. Sexualidad / Reproducción:
- 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
- 11. Valores / Creencias:
PLAN DE CUIDADOS
Diagnosticos NANDA
| Gráfico | Diagnóstico | Inicio | Fin |
|---|---|---|---|
| 0043 - Protección inefectiva m/p Disminución de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas,como enfermedades o lesiones. Factores relacionados: 00069 Perfil sanguíneo anormal(coagulación). 00067 Nutrición inadecuada. 00068 Abuso de alcohol. | 1º semana |
Resultados NOC
2405 - Función sensorial
Capacidad para notar la estimulación cutánea
0409 - Estado de la coagulación
Tasa normalizada internacional (INR)
Educacción sanitaria con el objetivo de que el paciente alcance el mayor grado de autonomía y desarrolle una actitud de autocuidado.
- Sobre el medicamento:
. Asegurarase de que la marca y dosis por comprimido del medicamento que va a tomar son los mismos que los indicados por los facultativos.
. Tomar la dosis exacta prescrita y el número de tomas indicado.
. Tomar la fracción a la hora indicada, preferentemente antes de la comida.
. No
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5Valor diana
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21º semana
Desviación sustancial del rango esperado. INR 1.4 Rango 2-3. Instauración del antidiabético oral. Acenocumarol. 7 mg semanales. Se aumenta 1 mg semanal más. Visita en una semana. -
42º semana
Desviación levwe del rango esperado. INR 1.7 Rango 2-3. Se aumenta la dosis semanal en 1 mg hasta alcanzar una dosis de 9 mg semanales. Visita en una semana.
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53º semana
Sin desviación del rango esperado. INR 2.3 Rango 2-3. Con una dosis de 9 mg de acenocumarol, hemos obtenido el rango deseado. Próxima visita en dos semanas.
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04º semana
Intervenciones NIC
1660 - Cuidado de los pies
4070 - Precauciones circulatorias
4010 - Precauciones con hemorragias.
401001 Controlar los signos vitales ortostáticos, incluyendo la presión sanguínea.
401009 Evitar inyecciones (IV,IM,subcutánea)si procede.
401011 Utilizar cepillos de dientes blandos en la higiene bucal.
401012 Utilizar máquina de afeitar eléctrica, en lugar de hoja de afeitar.
401017 Evitar levantar objetos pesados.
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1º semana
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2º semana
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3º semana
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4º semana
Discusión del Caso Clínico
Después de haber acudido a la consulta de enfermería para la instauración de un anticoagulante oral, remitido por el cardiólogo de cupo, la consecución del rango deseado se ha logrado en tres visitas.