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Publicado por M JESUS GIMENO DE LA TORRE el 27/12/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/54/68/1132-000431

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ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS

  • CRONICIDAD
  • DIABETES MELLITUS
  • PIE DIABÉTICO

MOTIVO DE CONSULTA

Sexo: Hombre    Edad: 78 años    Profesión: Jubilado ( Ebanista)    País: España

Motivo de consulta: Acude a consulta de manera continuada para seguimiento de diabetes, HTA, EPOC y revisión y cura de sus pies que presentan ulceraciones de manera intermitente ( crónica). Antecedentes familiares: madre con Diabetes tipo II, padre HTA. Antecedentes personales: Diabetes tipo II con polineuropatía diabética (retinopatía y úlceras en los pies ), EPOC, HTA, obesidad (IMC31), artrosis cervical. No alergias. En tratamiento con Novorapid Flexpen según pauta , Lantus 50 UI / 24 h, Dianben 850, Novonorm 1 mg, Adiro, Hemovas, Furosemida,Terbasmin, Transtec parches, Serc y analgésicos. Inmunuzación antigripal, antineumocócica. No fumador. Soltero, vive solo.


  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Pluripatológico,precisa constantemente cuidados, tratamiento y visitas médicas y de enfermería.Dolor neuropático .
  • 2. Nutricional / Metabólico: Obesidad IMC 31, no cumple el régimen alimenticio correctamente. Ulceras en pie izdo en 2º y 3º dedo por hiperqueratosis, deformidad del pie de 0,5 cm y eritema en maleolo externo de pie dcho donde hubo úlcera y que hay que prevenir por decúbito ( duerme de ese lado)
  • 3. Eliminación: Incontinencia urinaria de urgencia
  • 4. Actividad / Ejercicio: Camina con dificultad por sus patologías ( artrosis, EPOC, úlceras en los pies)
    Dificultades para vestirse, sobre todo calcetines y zapatos y para cuidar los pies ( lavado, hidratación, inspección )
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Sordera ( utiliza audífono). Intervención quirúrgica ce cataratas con mal resultado en ojo izdo, retinopatía diabética.
    Dolor crónico por artrosis y polineuropatía.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Problemas de salud importantes que evolucionan desfavorablemente.
  • 8. Rol / Relaciones: Vive solo.
    Tiene amigos que conoce desde siempre porque vive en un barrio urbano.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: No valorado.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Depresivo y ansioso por sus perspectivas de futuro .
  • 11. Valores / Creencias: Desilusionado y decepcionado por las vivencias que tuvo de niño con la religión.

PLAN DE CUIDADOS


Diagnosticos NANDA


Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00078 - Gestión ineficaz de la propia salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p mala evolución de su patología crónica 1º semana 1º semana
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, factores mecánicos, deterioro de la circulación y/o deterioro del estado metabólico m/p ulceras en los pies 1º semana 1º semana
00001 - Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas m/p obesidad 1º semana
00133 - Dolor cronico r/c patología neuropática m/p verbalizaron m/p verbalizaron de dolor 1º semana


Resultados NOC

  1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

  Descripción del proceso de la enfermedad
  • 3
    Valor diana
  • 0
    1º semana
  Descripción de la dieta prescrita
  • 3
    Valor diana
  • 0
    1º semana
  Descripción de la medicación prescrita
  • 3
    Valor diana
  • 0
    1º semana
  Descripción del ejercicio prescrito
  • 3
    Valor diana
  • 0
    1º semana
  Descripción de los beneficios del tratamiento de la enfermedad
  • 3
    Valor diana
  • 0
    1º semana

  1602 - Conducta de fomento de la salud

  Equilibra actividad y reposo
  • 5
    Valor diana
  • 0
    1º semana
  Utiliza conductas para evitar riesgos
  • 5
    Valor diana
  • 0
    1º semana
  Realiza los hábitos sanitarios correctamente
  • 4
    Valor diana
  • 0
    1º semana
  Sigue una dieta sana
  • 4
    Valor diana
  • 0
    1º semana

  2300 - Nivel de glucemia

  Hemoglobina glicosilada
  • 5
    Valor diana
  • 0
    1º semana

  1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

  Integridad de la piel
  • 5
    Valor diana
  • 0
    1º semana
  Perfusión tisular
  • 4
    Valor diana
  • 0
    1º semana
  Hidratación
  • 5
    Valor diana
  • 0
    1º semana

  002102 - Nivel del dolor

  Expresiones faciales de dolor
  • 3
    Valor diana
  • 0
    1º semana

Intervenciones NIC

  004360 - Modificación de la conducta

  Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos
  • 1º semana
  Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente
  • 1º semana
  Determinar la motivación al cambio del paciente
  • 1º semana

  5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

  Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede
  • 1º semana
  Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, si procede
  • 1º semana
  Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico
  • 1º semana

  5614 - Enseñanza: dieta prescrita

  Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas
  • 1º semana
  Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita
  • 1º semana

  2130 - Manejo de la hipoglucemia

  Administrar glucagón, si procede
  • 1º semana
  Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado
  • 1º semana
  Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia
  • 1º semana

  2120 - Manejo de la hiperglucemia

  Administrar insulina, según prescripción
  • 1º semana
  Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas
  • 1º semana
  Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado
  • 1º semana

  1660 - Cuidado de los pies

  Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas
  • 1º semana
  Instruir al paciente/familia en la importancia del cuidado de los pies
  • 1º semana
  Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies
  • 1º semana
  Observar si hay edema en piernas y pies
  • 1º semana
  Instruir al paciente acerca de la importancia de la inspección, especialmente cuando disminuya la sensibilidad.
  • 1º semana
  Remitir al podólogo para el corte de las uñas gruesas e hiperqueratosis.
  • 1º semana

  001400 - Manejo del dolor

  Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado
  • 1º semana
  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes
  • 1º semana
  Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
  • 1º semana

  1100 - Control de la nutrición

  Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente y a su patología.
  • 1º semana
  Pesar al paciente a intervalos adecuados.
  • 1º semana
  Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas.
  • 1º semana
  Comprobar la ingesta registrada para ver el contenido nutricional y calórico.
  • 1º semana

Discusión del Caso Clínico

El paciente presenta multipatología crónica, que evoluciona hacia una situación de dependencia a medio-corto plazo.
Requiere cuidados e instrucción constantemente por los problemas de salud que van apareciendo. El es colaborador, pero carece de apoyo familiar por lo que ya estamos pactando con él y en colaboración del Trabajador Social la solicitud de una residencia geriátrica adecuada a su caso.


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