Publicado por M� JESUS GIMENO DE LA TORRE el 27/12/2015
Enfermería Familiar y Comunitaria
FC/54/68/1132-000431
ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS
- CRONICIDAD
- DIABETES MELLITUS
- PIE DIABÉTICO
MOTIVO DE CONSULTA
Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: Jubilado ( Ebanista) País: España
Motivo de consulta: Acude a consulta de manera continuada para seguimiento de diabetes, HTA, EPOC y revisión y cura de sus pies que presentan ulceraciones de manera intermitente ( crónica). Antecedentes familiares: madre con Diabetes tipo II, padre HTA. Antecedentes personales: Diabetes tipo II con polineuropatía diabética (retinopatía y úlceras en los pies ), EPOC, HTA, obesidad (IMC31), artrosis cervical. No alergias. En tratamiento con Novorapid Flexpen según pauta , Lantus 50 UI / 24 h, Dianben 850, Novonorm 1 mg, Adiro, Hemovas, Furosemida,Terbasmin, Transtec parches, Serc y analgésicos. Inmunuzación antigripal, antineumocócica. No fumador. Soltero, vive solo.
- 1. Respiración:
- 2. Alimentación / Hidratación:
- 3. Eliminación:
- 4. Movilidad / Postura:
- 5. Dormir / Descansar:
- 6. Vestirse / Desvertirse:
- 7. Temperatura corporal:
- 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
- 9. Evitar peligros:
- 10. Comunicación / Relaciones sociales:
- 11. Valores / Creencias:
- 12. Autorrealización:
- 13. Entretenimiento:
- 14. Aprendizaje:
- 1. Percepción / Control de la salud: Pluripatológico,precisa constantemente cuidados, tratamiento y visitas médicas y de enfermería.Dolor neuropático .
- 2. Nutricional / Metabólico: Obesidad IMC 31, no cumple el régimen alimenticio correctamente. Ulceras en pie izdo en 2º y 3º dedo por hiperqueratosis, deformidad del pie de 0,5 cm y eritema en maleolo externo de pie dcho donde hubo úlcera y que hay que prevenir por decúbito ( duerme de ese lado)
- 3. Eliminación: Incontinencia urinaria de urgencia
- 4. Actividad / Ejercicio: Camina con dificultad por sus patologías ( artrosis, EPOC, úlceras en los pies)
Dificultades para vestirse, sobre todo calcetines y zapatos y para cuidar los pies ( lavado, hidratación, inspección ) - 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
- 6. Cognoscitivo / Perceptual: Sordera ( utiliza audífono). Intervención quirúrgica ce cataratas con mal resultado en ojo izdo, retinopatía diabética.
Dolor crónico por artrosis y polineuropatía. - 7. Autopercepción / Autoconcepto: Problemas de salud importantes que evolucionan desfavorablemente.
- 8. Rol / Relaciones: Vive solo.
Tiene amigos que conoce desde siempre porque vive en un barrio urbano. - 9. Sexualidad / Reproducción: No valorado.
- 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Depresivo y ansioso por sus perspectivas de futuro .
- 11. Valores / Creencias: Desilusionado y decepcionado por las vivencias que tuvo de niño con la religión.
PLAN DE CUIDADOS
Diagnosticos NANDA
| Gráfico | Diagnóstico | Inicio | Fin |
|---|---|---|---|
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00078 - Gestión ineficaz de la propia salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p mala evolución de su patología crónica | 1º semana | 1º semana |
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00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, factores mecánicos, deterioro de la circulación y/o deterioro del estado metabólico m/p ulceras en los pies | 1º semana | 1º semana |
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00001 - Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas m/p obesidad | 1º semana | |
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00133 - Dolor cronico r/c patología neuropática m/p verbalizaron m/p verbalizaron de dolor | 1º semana |
Resultados NOC
1813 - Conocimiento: régimen terapéutico
Descripción del proceso de la enfermedad
Descripción de la dieta prescrita
Descripción de la medicación prescrita
Descripción del ejercicio prescrito
Descripción de los beneficios del tratamiento de la enfermedad
1602 - Conducta de fomento de la salud
Equilibra actividad y reposo
Utiliza conductas para evitar riesgos
Realiza los hábitos sanitarios correctamente
Sigue una dieta sana
2300 - Nivel de glucemia
1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Integridad de la piel
Perfusión tisular
Hidratación
002102 - Nivel del dolor
Intervenciones NIC
004360 - Modificación de la conducta
Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos
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1º semana
Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente
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1º semana
Determinar la motivación al cambio del paciente
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1º semana
5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad
Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede
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1º semana
Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, si procede
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1º semana
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico
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1º semana
5614 - Enseñanza: dieta prescrita
Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas
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1º semana
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita
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1º semana
2130 - Manejo de la hipoglucemia
Administrar glucagón, si procede
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1º semana
Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado
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1º semana
Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia
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1º semana
2120 - Manejo de la hiperglucemia
Administrar insulina, según prescripción
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1º semana
Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas
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1º semana
Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado
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1º semana
1660 - Cuidado de los pies
Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas
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1º semana
Instruir al paciente/familia en la importancia del cuidado de los pies
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1º semana
Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies
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1º semana
Observar si hay edema en piernas y pies
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1º semana
Instruir al paciente acerca de la importancia de la inspección, especialmente cuando disminuya la sensibilidad.
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1º semana
Remitir al podólogo para el corte de las uñas gruesas e hiperqueratosis.
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1º semana
001400 - Manejo del dolor
Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado
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1º semana
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes
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1º semana
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
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1º semana
1100 - Control de la nutrición
Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente y a su patología.
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1º semana
Pesar al paciente a intervalos adecuados.
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1º semana
Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas.
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1º semana
Comprobar la ingesta registrada para ver el contenido nutricional y calórico.
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1º semana
Discusión del Caso Clínico
El paciente presenta multipatología crónica, que evoluciona hacia una situación de dependencia a medio-corto plazo.
Requiere cuidados e instrucción constantemente por los problemas de salud que van apareciendo. El es colaborador, pero carece de apoyo familiar por lo que ya estamos pactando con él y en colaboración del Trabajador Social la solicitud de una residencia geriátrica adecuada a su caso.
