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Publicado por Monserrat Cuéllar Lázaro el 22/12/2015

Enfermería Geriátrica

GR/48/1170-000269

0

ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS

  • HERIDAS
  • ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA

MOTIVO DE CONSULTA

Sexo: Mujer    Edad: 83 años    Profesión: Modista    País: España

Motivo de consulta: Ingresa en la unidad de geriatría con diagnóstico médico de Ictus , con herida inciso/contusa en zona frontal derecha por caida. No alergias conocidas Antecedentes personales: HTA , hipercolesterolemía , autónoma con vigilancia de una hija que pasa todos los dias a verla. Tratamiento : dieta sin sal y sin grasas, candesartan 8mg/ dia, Paracetamol 650mg por cefaleas y otros dolores, suele tomar uno al dia ( dice que le viene muy bien, tras la comida) madre muerta por IAM y padre por cáncer de estómago.


  • 1. Respiración: Sin Alteración
  • 2. Alimentación / Hidratación: Refiere toser al tomar líquidos.Valorar mediante test volumen-viscosidad la posible presencia de disfagía.
  • 3. Eliminación: sin alteración por el momento.Vigilar posible aparición de estreñimiento provocado por la inmovilidad
  • 4. Movilidad / Postura: Hemiplejia en MSD y MID
  • 5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Incapacidad para Vestirse/ desvestirse
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: herida inciso/contusa en zona frontal derecha. Incapacidad para realizar la higiene personal
  • 9. Evitar peligros: Temor ante su nueva situación.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Alteración del rol personal y familiar
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

PLAN DE CUIDADOS


Diagnosticos NANDA


Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º mañana
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida inciso/contusa en zona frontal derecha 1º mañana
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores 1º mañana
00146 - Ansiedad r/c amenaza par los patrones de interacción y/o el autoconcepto. m/p manifestación verbal 1º mañana
00015 - riesgo estreñimiento r/c actividad física insuficiente 1º mañana


Resultados NOC

  1102 - Curación de la herida: por primera intención

  Aproximación de los bordes de la herida
  • 5
    Valor diana
  • 0
    1º mañana
  • 0
    1º tarde
  • 0
    1º noche
  • 2
    2º mañana
  • 0
    2º tarde
  • 0
    2º noche

  1909 - Conducta de prevención de caídas

  Colocación de barreras para prevenir caídas
  • 5
    Valor diana
  • 0
    1º mañana
  • 0
    1º tarde
  • 0
    1º noche
  • 0
    2º mañana
  • 0
    2º tarde
  • 0
    2º noche

  1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

  Eritema
  • 5
    Valor diana
  • 0
    1º mañana
  • 0
    1º tarde
  • 0
    1º noche
  • 0
    2º mañana
  • 0
    2º tarde
  • 0
    2º noche

  0208 - Movilidad

  Ambulación
  • 5
    Valor diana
  • 0
    1º mañana
  • 0
    1º tarde
  • 0
    1º noche
  • 0
    2º mañana
  • 0
    2º tarde
  • 0
    2º noche

  0501 - Eliminación intestinal

  Estreñimiento
  • 5
    Valor diana
  • 0
    1º mañana
  • 0
    1º tarde
  • 0
    1º noche
  • 0
    2º mañana
  • 0
    2º tarde
  • 0
    2º noche

  1211 - Nivel de ansiedad

  Ansiedad verbalizada
  • 5
    Valor diana
  • 0
    1º mañana
  • 0
    1º tarde
  • 0
    1º noche
  • 0
    2º mañana
  • 0
    2º tarde
  • 0
    2º noche

Intervenciones NIC

  000450 - Manejo del estreñimientoimpactación

  Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  • 2º mañana
  • 2º tarde
  • 2º noche

  6490 - Prevención de caídas

  Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  • 2º mañana
  • 2º tarde
  • 2º noche
  Ayudar a la deambulación de la persona inestable
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  • 2º mañana
  • 2º tarde
  • 2º noche

  5820 - Disminución de la ansiedad

  Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  • 2º mañana
  • 2º tarde
  • 2º noche

  3660 - Cuidados de las heridas

  Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  • 2º mañana
  • 2º tarde
  • 2º noche
  Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  • 2º mañana
  • 2º tarde
  • 2º noche

  2440 - mantenimiento de dispositivos de acceso venoso


Discusión del Caso Clínico


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