ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS
- DISNEA AGUDA
- DOLOR PRECORDIAL
MOTIVO DE CONSULTA
Sexo: Hombre Edad: 74 años Profesión: visitador médico jubilado País: España
Motivo de consulta: Paciente que ingresa acompañado por su mujer, consciente y orientado derivado de la urgencia por presentar dolor precordial y disnea aguda a cargo de esta unidad,medicina interna. Portador de catéter venoso periférico. No alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes personales: HTA, HLP y Amaurosis fugaz transitoria. Tratamiento farmacológico: Omeprazol 20, Enalapril 10, Adiro 300 y Lorazepam
- 1. Respiración: Valorar el patrón respiratorio, determinando si existe disnea de origennervioso.
- 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
- 3. Eliminación: Presencia de signos y síntomas de estreñimiento.
- 4. Movilidad / Postura: Valorar la aptitud para caminar observando la capacidad para hablar durante la actividad o la aparición de esfuerzo respiratorio. Valorar la presencia de un nivel de energía estable. Valorar el estado de la circulación periférica y cardíaca.
- 5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y numero de horas de sueño, así como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
- 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
- 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
- 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
- 9. Evitar peligros: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
- 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
- 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
- 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
- 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
- 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
- 1. Percepción / Control de la salud:
- 2. Nutricional / Metabólico:
- 3. Eliminación:
- 4. Actividad / Ejercicio:
- 5. Reposo / Sueño:
- 6. Cognoscitivo / Perceptual:
- 7. Autopercepción / Autoconcepto:
- 8. Rol / Relaciones:
- 9. Sexualidad / Reproducción:
- 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
- 11. Valores / Creencias:
PLAN DE CUIDADOS
Diagnosticos NANDA
| Gráfico | Diagnóstico | Inicio | Fin |
|---|---|---|---|
| 00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p incapacidad de conciliar el sueño | 1º día | 1º día | |
| 00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p inquietud y nerviosismo | 1º día | 1º día | |
| 00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresion verbalizada de dolor | 1º día | 1º día | |
| 00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca r/c falta de conocimietnos sobre los factores de riesgo modificables (sobrepeso y obesidad) m/p dolor torácico | 1º día | 1º día | |
| 00004 - riesgo de infección r/c procedimientos invasivos m/p enrojecimiento o dolor de la zona | 1º día | 1º día |
Resultados NOC
2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento
Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo
0004 - Sueño
0405 - Perfusión tisular: cardíaca
Presión sanguínea sistólica
Presión sanguínea diastólica
Angina
0407 - Perfusión tisular: periférica
Parestesia
Hormigueo
Dolor localizado en extremidades
1211 - Nivel de ansiedad
Intervenciones NIC
1850 - Mejorar el sueño
Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño
-
1º día
5820 - Disminución de la ansiedad
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos
-
1º día
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad
-
1º día
001400 - Manejo del dolor
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)
-
1º día
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
-
1º día
Discusión del Caso Clínico
Tras una noche de hospitalización y tras la realización de pruebas complementarias que descartan patología grave, es dado de alta hospitalaria. Al alta el paciente se encuentra tranquilo con constantes vitales estables uno refiere dolor. Se retira catéter venoso periférico y se le instruye sobre pauta a seguir en caso de nueva angina de pecho.