Caso clínico Nº GR/7/14/38-000175

Publicado por Lorena Barahona Martín el 05/12/2014

Enfermería Geriátrica

GR/7/14/38-000175

ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA AGUDA
DESHIDRATACIÓN

MOTIVO DE CONSULTA

Sexo: Mujer Edad: 99 años Profesión: Jubilada (Previamente ama de casa) País: España

Motivo de consulta: Paciente residente en centro socio-sanitario. Requiere valoración ya que se niega a comer e hidratarse. Comienza con episodios de disnea y trabajo respiratorio. Actualmente realiza prácticamente vida encamada. Antecedentes personales: Deterioro cognitivo severo.Depresión. No alergias ni intolerancias. Tratamiento actual: Deprax comprimidos 0-0-2 Maygace solución oral 1ml en Desayuno, Comida y Cena. Antecedentes familiares e historio gineco-obstétrica sin interés.

1. Respiración: FR: 25rpm (Taquipneica). Rítmica. Respiración por boca.
FC: 114lpm (Taquicárdica). Ritmo: Regular.
Sat o2: 86% en aire ambiente. Asciende a 98% con oxigenoterapia a 2lx'.
TA en brazo izquierdo: 110/60mmHg.
Se auscultan ruidos respiratorios adventicios (mínimas secreciones).
No fumadora ni otros hábitos tóxicos.
No presenta edemas, tampoco cianosis ni ictericia.
Piel, labios y mucosas ligeramente deshidratados.
Dificultad respiratoria severa con mínimos esfuerzos y moderada en reposo.
Reflejo tusígeno presente en ocasiones pero inefectivo, al toser no moviliza secreciones.
2. Alimentación / Hidratación: IMC: 17,63. Bajo Peso. (48kg y 1,65cm). No alergias alimenticias.
Nivel de consciencia disminuido, aunque habla poco, manifiesta no tener apetito ni sed. Dieta habitual: pobre en sal y grasas.
Patrón de cinco comidas diarias. Consistencia blanda.
Portadora de dentadura postiza superior e inferior.
Plena capacidad para deglutir y masticar. Dependiente para la alimentación, requiere suplencia por parte de otra persona.
3. Eliminación: Diuresis conservada. Portadora de pañal. Incontinente urinaria.
Tendencia al estreñimiento. Continente fecal.
Dependiente para la evacuación, requiere suplencia por parte de otra persona.
4. Movilidad / Postura: Marcha y equilibrio en bipedestación no valorables, actualmente residente encamada.
En sedestación en cama, mantiene el equilibrio del tronco.
Alineamiento corporal correcto en decúbito supino.
Amplitud incompleta de movimientos en todas las extremidades.
Disminución de fuerza en EESS y EEII.
Dependiente para las movilizaciones y transferencias precisas, requiere suplencia entre dos personas.
5. Dormir / Descansar: Sin problemas en el sueño. Descanso con mínimas interrupciones.
Realiza pequeñas siestas durante el transcurso del día.
No se objetivan manifestaciones de cansancio (bostezos).
No se emplean medidas farmacológicas para el descanso.
6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente para el vestido, requiere suplencia de otra persona para coger la ropa y ponérsela.
No alergias a ningún tipo de tejido o prenda.
Ropa adecuada a las condiciones ambientales.
7. Temperatura corporal: Tº:36,7º (Axilar). Afebril.
Al contacto con manos y pies, la piel está caliente.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel limpia e hidratada. Comienza con maceraciones en zonas axilares.
No presencia de hematomas.
Dependiente para las actividades de baño/higiene. Requiere suplencia por parte de otra persona.
No presenta UPP, aunque se emplean medidas preventivas para ello: cambios posturales.
9. Evitar peligros: Paciente con disminución del nivel de consciencia, habla poco, no refiere dolor.
Se objetiva inquietud en ocasiones, coincidente con periodos de disnea más agudizada.
Se emplean medidas preventivas para evitar caídas: barras en cama.
10. Comunicación / Relaciones sociales: No presenta alteraciones en la capacidad auditiva, si en capacidad visual (utiliza gafas).
Se objetivan suspiros que impresionan ser de tristeza.
Residente que se muestra más bien apática, abstraída.
11. Valores / Creencias: No se objetiva que precise apoyo religioso alguno.
Tampoco lo solicita la familia cuando acuden a visitarla (los hijos fundamentalmente, quienes son las personas de referencia).
12. Autorrealización: Jubilada.
No realiza actividades de manera autónoma. Tampoco se objetiva o ella manifiesta preocupación por este reciente deterioro físico.
13. Entretenimiento: No se objetivan signos indicativos de aburrimiento.
14. Aprendizaje: No adherencia al tratamiento medicamentoso actual.
Se dialoga con la residente para explicar la finalidad del tratamiento y necesidades básicas de alimentación, no verbaliza ni se objetiva respuesta alguna.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

PLAN DE CUIDADOS

Diagnosticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00137 - Aflicción crónica r/c experimenta discapacidad crónica m/p tristeza, apatía y abstracción general que se objetiva en la residente	1º mañana	3º noche
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para acudir al inodoro y realizar higiene tras evacuación	1º mañana	3º noche
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para coger la ropa y ponérsela	1º mañana	3º noche
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para acceder al cuarto de baño y lavarse el cuerpo	1º mañana	3º noche
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para llevar los alimentos del recipiente a la boca	1º mañana	3º noche
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea y taquipnea	1º mañana	3º noche

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Tristeza

3
Valor diana
1
1º mañana
0
1º tarde
0
1º noche
0
2º mañana
0
2º tarde
0
2º noche
0
3º mañana
0
3º tarde
3
3º noche

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro

3
Valor diana
1
1º mañana
0
1º tarde
0
1º noche
0
2º mañana
0
2º tarde
0
2º noche
0
3º mañana
0
3º tarde
3
3º noche

Se baña

3
Valor diana
1
1º mañana
0
1º tarde
0
1º noche
0
2º mañana
0
2º tarde
0
2º noche
0
3º mañana
0
3º tarde
3
3º noche

Higiene

3
Valor diana
1
1º mañana
0
1º tarde
0
1º noche
0
2º mañana
0
2º tarde
0
2º noche
0
3º mañana
0
3º tarde
3
3º noche

Come

3
Valor diana
1
1º mañana
0
1º tarde
0
1º noche
0
2º mañana
0
2º tarde
0
2º noche
0
3º mañana
0
3º tarde
3
3º noche

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

3
Valor diana
1
1º mañana
0
1º tarde
0
1º noche
0
2º mañana
0
2º tarde
0
2º noche
0
3º mañana
0
3º tarde
3
3º noche

Intervenciones NIC

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados, en la medida en que sea posible teniendo en cuenta los requerimientos energéticos precisos

1º mañana
1º tarde
1º noche
2º mañana
2º tarde
2º noche
3º mañana
3º tarde
3º noche

Ayudar al paciente/familia a identificar las áreas de esperanza en la vida

1º mañana
1º tarde
1º noche
2º mañana
2º tarde
2º noche
3º mañana
3º tarde
3º noche

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda en la medida en que la residente lo precise e intentar disminuirla para que vaya siendo capaz de asumir los autocuidados

1º mañana
1º tarde
1º noche
2º mañana
2º tarde
2º noche
3º mañana
3º tarde
3º noche

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

1º mañana
1º tarde
1º noche
2º mañana
2º tarde
2º noche
3º mañana
3º tarde
3º noche

003140 - Manejo de las vías aéreas

Eliminar las secreciones fomentando la tos o realizar aspiración con sonda si fuera preciso

1º mañana
1º tarde
1º noche
2º mañana
2º tarde
2º noche
3º mañana
3º tarde
3º noche

Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

1º mañana
1º tarde
1º noche
2º mañana
2º tarde
2º noche
3º mañana
3º tarde
3º noche

Administración de oxigenoterapia, si hay indicación

1º mañana
1º tarde
1º noche
2º mañana
2º tarde
2º noche
3º mañana
3º tarde
3º noche

3900 - Regulación de la temperatura

Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada

1º mañana
1º tarde
1º noche
2º mañana
2º tarde
2º noche
3º mañana
3º tarde
3º noche

Controlar la presión sangúinea, el pulso y la respiración

1º mañana
1º tarde
1º noche
2º mañana
2º tarde
2º noche
3º mañana
3º tarde
3º noche

Discusión del Caso Clínico

Objetivo que se trata de un caso clínico de compleja solución, dada la edad y los antecedentes de la residente.
He optado por periodicidad por turnos ya que la situación puede empeorar gravemente en poco tiempo.
Asimismo he optado por un número 3 en la puntuación diana y un tiempo de tres días donde evaluaría nuevamente la situación. Siendo realistas, sería todo un logro, una puntuación 5 para este caso sería algo utópico a mi juicio.
No he incluido ningún diagnóstico relacionado con Desequilibrio nutricional o de líquidos ya que creo que tratando la depresión este también se resolvería. Asimismo se trata de una situación reciente por lo que como mucho lo consideraría como Diagnóstico de Riesgo y por último ya está con estimulantes del apetito en tratamiento y en intervenciones ya he incorporado vigilar las ingestas y fomentar el diálogo, por lo que sería repetir nuevamente lo mismo.
Por último decir que el NOC Autocuidados: AVD, podría relacionarse con varios de los diagnósticos que he elegido para este caso clínico.