Publicado por José María Parra Salgado el 05/12/2014
Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos
MQ/17/22/29-001065
ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS
- DOLOR AGUDO
- NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
- DIARREA
MOTIVO DE CONSULTA
Sexo: Hombre Edad: 20 años Profesión: Estudiante País: France
Motivo de consulta: Paciente de 20 años que ingresa en planta de hospitalización de digestivo por una reagudización de su Enfermedad de Crohn (Enfermedad Inflamatoria Intestinal). Antecedentes personales: - No alergias medicamentosas conocidas. - No hábitos tóxicos. - Inmunización adecuada y completa de acuerdo a su edad. - No tratamiento habitual. - No antecedentes de interés familiares.
- 1. Respiración: Sin alteraciones-
- 2. Alimentación / Hidratación: Valorar las caracteristicas de las nauseas y/o vómitos. Determinar el grado de hidratacion y el equilibro electrolítico.
- 3. Eliminación: Sugerencia: Valorar las características de la diarrea, incluyendo color de las heces, la existencia de moco o sangre. Determinar si el paciente controla progresivamente las deposiciones. Valoración del equilibrio hídrico mediante la determinación de la existencia de confusión, humedad de las membranas mucosas, ojos hundidos, sensación de sed y variación del peso corporal. Valorar los niveles plasmáticos de los principales electrolítos (Glucosa, Sodio, Potasio, etc.), así como su repercusión clínica con la aparición de calambres musculares.
- 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
- 5. Dormir / Descansar: Valorar calidad del sueños, horas de sueño, presencia del dolor, necesidad de analgesia de rescate.
- 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
- 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
- 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
- 9. Evitar peligros: Sugerencia: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
- 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
- 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
- 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
- 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
- 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
- 1. Percepción / Control de la salud:
- 2. Nutricional / Metabólico:
- 3. Eliminación:
- 4. Actividad / Ejercicio:
- 5. Reposo / Sueño:
- 6. Cognoscitivo / Perceptual:
- 7. Autopercepción / Autoconcepto:
- 8. Rol / Relaciones:
- 9. Sexualidad / Reproducción:
- 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
- 11. Valores / Creencias:
PLAN DE CUIDADOS
Diagnosticos NANDA
| Gráfico | Diagnóstico | Inicio | Fin |
|---|---|---|---|
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00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p conducta expresiva | 1º día | |
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0195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c diarrea m/p deposiciones abundantes | 1º día | |
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00013 - Diarrea r/c ansiedad, viajes, procesos infecciosos, irritación y/o entre otros factores m/p dolor abdominal | 1º día | |
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00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. m/p irritación mucosa intestinal | 1º día |
Resultados NOC
0501 - Eliminación intestinal
Sangre en las heces
Moco en las heces
Color de las heces
Diarrea
0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base
Sodio sérico
Potasio sérico
Glucosa sérica
Calambres musculares
002102 - Nivel del dolor
Intervenciones NIC
2210 - Administración de analgésicos
Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia
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1º día
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2º día
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3º día
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4º día
0460 - Manejo de la diarrea
Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración
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1º día
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2º día
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3º día
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4º día
Sugerir la prueba de eliminar los alimentos que contengan lactosa
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1º día
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2º día
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3º día
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4º día
Solicitar al paciente /miembro familiar que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones
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1º día
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2º día
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3º día
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4º día
Obtener una muestra de heces para realizar cultivo y determinar la sensibilidad si la diarrea continuara
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1º día
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2º día
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3º día
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4º día
2000 - Manejo de electrolitos
Mantener solución intravenosa que contenga electrólito(s) a un flujo constante, si procede
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1º día
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2º día
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3º día
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4º día
Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrólitos
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1º día
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2º día
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3º día
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4º día
Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar pajita para beber y agua fresca), si resulta oportuno
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1º día
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2º día
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3º día
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4º día
4120 - Manejo de líquidos
Administrar terapia i.v. según prescripción
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1º día
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2º día
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3º día
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4º día
Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso
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1º día
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2º día
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3º día
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4º día
1570 - Manejo del vómito
Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos
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1º día
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2º día
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3º día
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4º día
Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible
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1º día
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2º día
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3º día
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4º día
Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis
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1º día
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2º día
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3º día
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4º día
001400 - Manejo del dolor
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (ansiedad, miedo y falta de conocimientos)
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1º día
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2º día
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3º día
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4º día
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)
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1º día
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2º día
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3º día
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4º día
Discusión del Caso Clínico
En un ingreso anterior el paciente fue diagnosticado de Enfermedad de Crohn. Fue dado de alto, se le explicó en qué consistía su enfermedad y el pronóstico de la misma. Recibió educación sanitaria acerca de los factores que puedes exacerbar la aparición de un episodio de reagudización de la enfermedade de Crohn. Cuando se fue de alta, no se le dio tratamiento medicamentoso para su enfermedad.
En este segundo ingreso, se le realizaron pruebas diagnósticas adicionales (coprocultivo, biopsia de la mucosa intestinal, endoscopia). se ha comenzado con tratamiento medicamentoso. Se está realizando con el paciente una educación sanitaria completa abordando los factores más habituales que pueden desembocar en otra reagudización. Esta educación incluye incidir en el modo de vida, en el ámbito nutricional y psicológico.