Publicado por LORENA JIMÉNEZ CALLE el 28/06/2015
Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos
MQ/1/1076/1139-001277
ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS
- ASTENIA
- CEFALEA
- DISURIA
MOTIVO DE CONSULTA
Sexo: Hombre Edad: 66 años Profesión: panadero País: España
Motivo de consulta: Varón que presenta fiebre con escalofríos. AP: HTA (Enalapril 10, 1-0-0), DL (Atorvastatina 10, 0-0-1), IQ apendiceptomía en la infancia. Alergia AAS. Fumador 10-12 cig/d. Padre fallecido por IAM. Madre DM2.
- 1. Respiración: Sin alteraciones
- 2. Alimentación / Hidratación: Determinar el grado de hidratación y el equilibrio electrolítico.
- 3. Eliminación: Determinar el grado de continencia urinaria del paciente, valorando las características de las pérdidas de orina y la exixtencia de urgencia miccional.
- 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
- 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
- 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
- 7. Temperatura corporal: Determinar si existe alteración en la temperatura de la piel.
- 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
- 9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
- 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
- 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
- 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
- 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
- 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
- 1. Percepción / Control de la salud:
- 2. Nutricional / Metabólico:
- 3. Eliminación:
- 4. Actividad / Ejercicio:
- 5. Reposo / Sueño:
- 6. Cognoscitivo / Perceptual:
- 7. Autopercepción / Autoconcepto:
- 8. Rol / Relaciones:
- 9. Sexualidad / Reproducción:
- 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
- 11. Valores / Creencias:
PLAN DE CUIDADOS
Diagnosticos NANDA
| Gráfico | Diagnóstico | Inicio | Fin |
|---|---|---|---|
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00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p cefalea | 1º hora | 4º hora |
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00019 - Incontinencia urinaria de urgencia r/c infección vesical, disminución de la capacidad vesical y/o entre otros factores m/p disuria | 1º hora | |
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00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p fiebre y disuria | 1º hora | |
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00007 - Hipertermia r/c infección vesical | 1º hora |
Resultados NOC
2002 - Bienestar personal
1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas
0502 - Continencia urinaria
Responde de forma adecuada a la urgencia
Reconoce la urgencia miccional
Vacía la vejiga completamente
0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base
0601 - Equilibrio hídrico
002102 - Nivel del dolor
Intervenciones NIC
5270 - Apoyo emocional
Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza
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1º hora
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2º hora
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3º hora
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4º hora
Comentar la experiencia emocional con el paciente
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1º hora
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2º hora
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3º hora
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4º hora
2390 - Prescribir medicación
Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación
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1º hora
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2º hora
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3º hora
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4º hora
Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración
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1º hora
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2º hora
-
3º hora
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4º hora
Identificar las alergias conocidas
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1º hora
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2º hora
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3º hora
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4º hora
2210 - Administración de analgésicos
Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia
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1º hora
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2º hora
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3º hora
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4º hora
Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo
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1º hora
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2º hora
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3º hora
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4º hora
0560 - Ejercicio del suelo pélvico
Enseñar al individuo a evitar contraer los músculos abdominales, muslos y glúteos, los que participan en la respiración o estirarse durante la realización de los ejercicios
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1º hora
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2º hora
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3º hora
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4º hora
0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria
Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones
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1º hora
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2º hora
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3º hora
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4º hora
2000 - Manejo de electrolitos
Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolalidad del suero y gravedad específica de la orina)
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1º hora
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2º hora
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3º hora
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4º hora
Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar pajita para beber y agua fresca), si resulta oportuno
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1º hora
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2º hora
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3º hora
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4º hora
0180 - Manejo de la energía
Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados
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1º hora
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2º hora
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3º hora
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4º hora
Corregir los déficits del estado fisiológico (p. ej., anemia) como elementos prioritarios
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1º hora
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2º hora
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3º hora
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4º hora
Discusión del Caso Clínico
Pasadas 4h de la administración analgésica-antipirética y apoyo emocional frente a la incontinencia y disuria, nuestro paciente presenta importante mejoría clínica. Hemos aprovechado para hacer consejo antitabaco e información de riesgo cardiovascular.