Publicado por Aintzane Municio Santamaria el 11/03/2015
Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos
MQ/29/1244/1249-001200
ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS
- DOLOR AGUDO
- FRACTURA COSTILLA, ESTERNON, LARINGE Y TRAQUEA
- FRACTURA FEMUR
MOTIVO DE CONSULTA
Sexo: Mujer Edad: 79 años Profesión: Ama de casa País: España
Motivo de consulta: Mujer de 79 años trasladada por la ambulancia al servicio de urgencias debido a una caida en la via pública. Presenta dolor agudo en EII con acortamiento y rotacion externa de la misma. Disnea acompañada de dolor costal izquierdo. No alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes personales; Diagnosticada de: Dislipemia, DM tipo2 e HTA; Intervenida de Carcinoma de mama, amigdalectomia. Antecedentes familiares. Adenocarcinoma de colon, HTA. Tratamiento farmacologico habitual: Atorvastatina 0-0-1; Enalapril 1-0-0; Metformina 1-0-0.
- 1. Respiración: Leve disnea de reposo por fractura costal. Sat: 92%
- 2. Alimentación / Hidratación: Presenta dentadura postiza. Dieta normal sin sal.
- 3. Eliminación: Estreñimiento debido a que la paciente esta encamada. Refiere no tener ningun problema para hacer de vientre anteriormente.
- 4. Movilidad / Postura: Movilidad muy limitada debido a la fractura de costal y de femur.
- 5. Dormir / Descansar: Refriere costarle conciliar el sueño, duerme de 4 a 6 horas diarias.
- 6. Vestirse / Desvertirse: Autónoma para las ABVD
- 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
- 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Alteración de la integración cutánea. Presenta una úlcera en pie derecho controlada por atención primaria.
- 9. Evitar peligros: Refiere ansiedad ante esta nueva situación, sobretodo el no poder moverse se lo crea.
- 10. Comunicación / Relaciones sociales: Viuda desde hace 3 años, tiene 3 hijos de los cuales una se ocupa de ella. Refiere que esta situación le causa tristeza.
- 11. Valores / Creencias:
- 12. Autorrealización: Actualmente no se adapta a su inmovilidad.
- 13. Entretenimiento:
- 14. Aprendizaje:
- 1. Percepción / Control de la salud:
- 2. Nutricional / Metabólico:
- 3. Eliminación:
- 4. Actividad / Ejercicio:
- 5. Reposo / Sueño:
- 6. Cognoscitivo / Perceptual:
- 7. Autopercepción / Autoconcepto:
- 8. Rol / Relaciones:
- 9. Sexualidad / Reproducción:
- 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
- 11. Valores / Creencias:
PLAN DE CUIDADOS
Diagnosticos NANDA
| Gráfico | Diagnóstico | Inicio | Fin |
|---|---|---|---|
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00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p esfuerzo excesivo para defecar | 1º semana | 4º semana |
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00148 - Temor r/c separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (p. ej., hospitalización) m/p inquietud, ansiedad | 1º semana | 4º semana |
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00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c deformidad de la pared torácica, síndrome de hipoventilación, dolor, fatiga de los músculos respiratorios y/o deterioro musculoesquelético. m/p disnea de reposo | 1º semana | 3º semana |
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00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p ulcera 2º grado pie derecho | 4º semana | |
| 00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para moverse | 1º semana | 4º semana | |
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00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para moverse | 1º semana | 4º semana |
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00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p fractura femur | 1º semana | 4º semana |
Resultados NOC
2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento
Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo
0415 - Estado respiratorio
Saturación de oxígeno
Disnea de reposo
0205 - Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas
Autoestima
Apatía
0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas
Tono muscular
Movimiento articular
Ileo paralítico
0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)
2102 - Nivel de dolor
1205 - Autoestima
Intervenciones NIC
000450 - Manejo del estreñimientoimpactación
Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado
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1º semana
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2º semana
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3º semana
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4º semana
Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo
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1º semana
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2º semana
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3º semana
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4º semana
Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede
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1º semana
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2º semana
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3º semana
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4º semana
0910 - Inmovilización
Comprobar la circulación de la parte corporal afectada
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1º semana
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2º semana
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3º semana
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4º semana
Mover la extremidad lesionada lo menos posible
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1º semana
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2º semana
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3º semana
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4º semana
3540 - Prevención de las úlceras por presión
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida
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1º semana
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2º semana
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3º semana
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4º semana
Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden)
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1º semana
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2º semana
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3º semana
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4º semana
0740 - Cuidados del paciente encamado
Vigilar el estado de la piel
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1º semana
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2º semana
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3º semana
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4º semana
Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico
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1º semana
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2º semana
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3º semana
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4º semana
Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas
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1º semana
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2º semana
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3º semana
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4º semana
Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado
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1º semana
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2º semana
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3º semana
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4º semana
6490 - Prevención de caídas
Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)
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1º semana
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2º semana
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3º semana
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4º semana
1800 - Ayuda al autocuidado
Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse
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1º semana
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2º semana
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3º semana
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4º semana
Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes
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1º semana
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2º semana
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3º semana
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4º semana
2210 - Administración de analgésicos
Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo
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1º semana
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2º semana
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3º semana
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4º semana
001400 - Manejo del dolor
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
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1º semana
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2º semana
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3º semana
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4º semana
003140 - Manejo de las vías aéreas
Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea
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1º semana
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2º semana
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3º semana
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4º semana
Discusión del Caso Clínico
La paciente se encuentra con mayor motivación para su recuperacion. El dolor está controlado con la analgesia prescrita. Comienza deambulación con muletas, responde satisfactoriamente. La disnea se ha resuelto. Todo ello reduce su ansiedad.
Se realiza el alta hospitalaria para continuar su recuperación en un centro de rehabilitación.