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Publicado por Zenaida Bolivar gutierrez el 29/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/1244-001223

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ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • FRACTURA COSTILLA, ESTERNON, LARINGE Y TRAQUEA

MOTIVO DE CONSULTA

Sexo: Hombre    Edad: 25 años    Profesión: Estudiante universitario    País: España

Motivo de consulta: Hombre de 25 años que ingresa en Politrauma procedente de la Urgencia por caída accidental de la moto. Produciéndose fracturas costales inferiores izquierdas. Llega a la unidad con ventimask al 35% con satO2 100% ,que permiten bajar a gafas a 2 litros. Viene hemodinamicamente estable ,sin dificultad respiratoria, con dos vías periféricas pasándole un nolotil . Actualmente no refiere dolor . Sin antecedentes de interés . No alergias medicamentosas .


  • 1. Respiración: Valoramos el patrón respiratorio mediante el pulsioxímetro ( con el valor de la sat O2) ,la existencia o no de dificultad o trabajo respiratorio, sudoración, frialdad, cianosis. Así como la utilización o no de la musculatura accesoria. Y la frecuencia respiratoria .
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.Habrá que tener en cuenta que por la disminución de la movilidad al quedarse encamado tendremos que aumentar la fibra y los líquidos en su dieta.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones. Habrá que considerar que por el encamamiento habrá que aumentar la ingesta de fibra y sino programar enemas.
  • 4. Movilidad / Postura: Al ser costillas inferiores un 10% pueden producir laceraciones hepaticas habrá que vigilar sangrados hepáticos. Distensión abdominal y dolor . Vigilar y monitorizar tensión. Colocar en la mejor postura para favorecer la ventilación.El paciente refiere encontrarse mejor en posición ortostática y sentado.
  • 5. Dormir / Descansar: Normalmente sin alteraciones. Pero tanto el ingreso(que le genera ansiedad) la unidad (politrauma es un servicio muy ruidoso tanto de día como de noche y esta siempre "de día" con las luces encendidas) y el dolor , le dificultan conciliar el sueño. Valorar la necesidad de algún fármaco puntualmente.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones .No obstante vigilancia horaria.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar hematomas en lado izquierdo y comprobar aumento por turno.
  • 9. Evitar peligros: Valorar el nivel de dolor referido ( escala EVA) , gestos de dolor( expresión facial) , valorar posibles signos de infección en las vías. Refiere dolor costal que se agrava en la inspiración y con los ataques de tos. Precisa analgesia EV y en alguna ocasion analgesia de rescate.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar relaciones familiares, apoyos...Vive con sus padre ,hijo único. Estudia derecho.
  • 11. Valores / Creencias: Es católico. Preguntar si quiere que llamemos al cura.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud: Valorar el nivel de dolor referido ( escala EVA) , gestos de dolor( expresión facial) , valorar posibles signos de infección en las vías. Refiere dolor costal que se agrava en la inspiración y con los ataques de tos. Precisa analgesia EV y en alguna ocasion analgesia de rescate.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Valorar hematomas en lado izquierdo y comprobar aumento por turno.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones. Habrá que considerar que por el encamamiento habrá que aumentar la ingesta de fibra y sino programar enemas.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Al ser costillas inferiores un 10% pueden producir laceraciones hepaticas habrá que vigilar sangrados hepaticos. Distensión abdominal y dolor . Vigilar y monitorizar tensión. Colocar en la mejor postura para favorecer la ventilación.El paciente se encuentra mejor en posición ortostática y sentado.
  • 5. Reposo / Sueño: Normalmente sin alteraciones. Pero tanto el ingreso(que le genera ansiedad) la unidad (politrauma es un servicio muy ruidoso tanto de día como de noche y esta siempre "de día" con las luces encendidas) y el dolor le dificultan conciliar el sueño. Valorar la necesidad de algún fármaco puntualmente.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Valorar el nivel de dolor referido ( escala EVA) , gestos de dolor( expresión facial) , valorar posibles signos de infección en las vías. Refiere dolor costal que se agrava en la inspiración y con los ataques de tos. Precisa analgesia EV y en alguna ocasion analgesia de rescate.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Valorar relaciones familiares, apoyos...Vive con sus padre ,hijo único. Estudia derecho.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Refiere ansiedad por ser su primera vez ingresado en una unidad intensiva . Y le genera miedo.
  • 11. Valores / Creencias: Catolico. No necesita que venga el cura.

PLAN DE CUIDADOS


Diagnosticos NANDA


Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p Distensión abdominal
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p Insomnio
00033 - Deterioro de la respiración espontánea r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p Aumento de la frecuencia respiratoria
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c deformidad de la pared torácica, síndrome de hipoventilación, dolor, fatiga de los músculos respiratorios y/o deterioro musculoesquelético. m/p desaturación
00202 - Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz r/c trauma m/p estreñimento
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p Hematomas
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p Taquicardia, gestos faciales de dolor ,sudoración .....
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Fracturas costales
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p mareo


Resultados NOC

  0415 - Estado respiratorio
  Disnea de reposo   Saturación de oxígeno

  2102 - Nivel de dolor
  Inquietud   Dolor referido

  2101 - Dolor: efectos nocivos
  Trastorno del sueño   Movilidad física alterada

  0501 - Eliminación intestinal
  Estreñimiento

Intervenciones NIC

  1850 - Mejorar el sueño
  Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  • 2º mañana
  • 2º tarde
  • 2º noche
  • 3º mañana
  • 3º tarde
  • 3º noche

  2210 - Administración de analgésicos
  Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

  6550 - Protección contra las infecciones
  Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  • 2º mañana
  • 2º tarde
  • 2º noche
  • 3º mañana
  • 3º tarde
  • 3º noche
  Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  • 2º mañana
  • 2º tarde
  • 2º noche
  • 3º mañana
  • 3º tarde
  • 3º noche

  001400 - Manejo del dolor
  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes   Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del Caso Clínico

Al cuarto día es dado de alta a planta .


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