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Publicado por Izaskun Beitia Jaca el 29/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/1251-001209

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ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS

  • DOLOR AGUDO
  • HERIDAS
  • FRACTURA HUMERO

MOTIVO DE CONSULTA

Sexo: Hombre    Edad: 37 años    Profesión: ingeniero    País: España

Motivo de consulta: caída de bicicleta de montaña con resultado de fractura de húmero izquierdo y fractura abierta de tibia en la EII. A.P. Asma, IQ apendicitis a los 18 años. tratamiento habitual seretide 50/500 mg a las 9:00. terbasmin turbuhaler si aumenta la disnea. Al ingreso en planta porta vía venosa en antebrazo de la ESD, con perfusión continua de metamizol. Gafas nasales a 1.5 litros de O2. ESI inmovilizada con cabestrillo. En la EII férula de escayola cubierta con vendaje de sujeción. al 5º día alta a domicilio control por médico de A. Primaria hasta el 10º día que será nuevamente valorado en las consultas externas de traumatología.


  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: valorar signos de infección de la herida.
    valorar nivel de dolor referido
  • 2. Nutricional / Metabólico: sin alteraciones
  • 3. Eliminación: sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: valorar la capacidad del paciente para deambular,
    valorar capacidad para las actividades de higiene y uso del inodoro
    medir saturación de oxigeno y existencia de disnea
  • 5. Reposo / Sueño: sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: sin alteraciones
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones

PLAN DE CUIDADOS


Diagnosticos NANDA


Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p herida abierta en EII 1º día 5º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p incapacidad de movilización 1º día 5º día
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético 3º día 5º día
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético 3º día 5º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores 3º día 5º día
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores 3º día 5º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores 2º día 5º día


Resultados NOC

  0415 - Estado respiratorio

  Saturación de oxígeno

  1102 - Curación de la herida: por primera intención

  Aproximación de los bordes de la herida

  1909 - Conducta de prevención de caídas

  Uso correcto de dispositivos de ayuda

  0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

  Uso del inodoro

  0200 - Ambular

  Anda por la casa

  2102 - Nivel de dolor

  Dolor referido

  1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

  Integridad de la piel

Intervenciones NIC

  4160 - Control de hemorragias

  Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones)
  • 1º día
  • 2º día
  • 3º día
  • 4º día
  • 5º día

  3440 - Cuidados del sitio de incisión

  Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección   Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión   Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

  4070 - Precauciones circulatorias

  Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)
  • 1º día
  • 2º día
  • 3º día
  • 4º día
  • 5º día

  0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

  Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien   Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

  1800 - Ayuda al autocuidado

  Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

  2210 - Administración de analgésicos

  Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia   Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

  6550 - Protección contra las infecciones

  Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica
  • 1º día
  • 2º día
  • 3º día
  • 4º día
  • 5º día
  Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada
  • 1º día
  • 2º día
  • 3º día
  • 4º día
  • 5º día

  001400 - Manejo del dolor

  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes   Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado   Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)
  • 1º día
  • 2º día
  • 3º día
  • 4º día
  • 5º día

  3660 - Cuidados de las heridas

  Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede   Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor
  • 1º día
  • 2º día
  • 3º día
  • 4º día
  • 5º día

Discusión del Caso Clínico

la atención de este paciente se realiza en la planta de hospitalización por lo que se le recibe tras habersele practicado intervención quirúrgica y hasta el día del alta. la estancia media de este tipo de paciente es de 5 días, si no se producen complicaciones.
se le da el alta cuando consigue cierta autonomía para la ambulación y control del dolor con analgesia oral.
el seguimiento de las heridas se realiza en la consulta de enfermería de las consultas.


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