Publicado por ARANZAZU ESCALANTE GONZALEZ el 01/12/2014
Enfermería Obstétrico – Ginecológica (Matrona)
MT/46/1249-000019
ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS
- POLITRAUMATISMO
- FRACTURA FEMUR
MOTIVO DE CONSULTA
Sexo: Mujer Edad: 68 años Profesión: ama de casa País: España
Motivo de consulta: motivo de consulta fuerte dolor en la pierna derecha consecuencia de una caída hace 24 horas al bajar escaleras, acude al hospital trasladada por una ambulancia del EPES,posible fractura de cadera. Padece diabetes mellitus con tratamiento con antiglucemiantes orales desde hace 5 años.
- 1. Respiración: sin alteraciones
- 2. Alimentación / Hidratación: Valorar la capacidad del paciente para la realización de las actividades, precisa ayuda parcial debido al encamamiento, (no puede desplazarse, debe de solicitar ayuda para la comida y bebida le sean servidas).
- 3. Eliminación: comprometida por inmovilidad y encamamiento, por lo que precisa ayuda de otra persona para su realización
Posibilidad de estreñimiento por inmovilidad y cambio de patrón intestinal. - 4. Movilidad / Postura: comprometida por inmovilidad debido a fractura, por lo que se debe de valorar las consecuencias fisicas(ileo paralítico, movimiento articular, tono muscular, etc.) y psicocognitivas (apatía, autoestima, depresión, etc.) de la inmovilidad. Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay síntomas relevantes como el dolor y/o el hormigueo en extremidades. Valorar el deterioro de la perfusión cardíaca, midiendo la tensión arterial.
- 5. Dormir / Descansar: Alterado el descanso por dolor, inmovilidad, ansiedad.
- 6. Vestirse / Desvertirse: alterada parcialmente por la inmovilidad precisa de ayuda de esta funciones de manera parcial.
- 7. Temperatura corporal: sin alteraciones
- 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: necesita ayuda para la realización de la higiene por otra persona debido a la inmovilidad. Determinar la existencia de alteraciones de la integridad cutánea y tisular.
- 9. Evitar peligros: Valorar el nivel de dolor referido, las expresiones faciales de dolor, así como la existencia de gemidos o gritos. Valorar los signos de infección causados por la lesión traumática. expresada por la paciente dolor previo a intervencion quirurgica es el motivo de consulta
Valorar posibilidad de caidas debido a la inmovilidad. - 10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.)., valorar apoyo familiar y preocupaciones personales.
Ansiedad por situacion familiar cuidadora principal de su marido enfermo de alzheimer.
preocupacion tras alta, por escaso apoyo familiar hijo vive lejos en otra ciudad y una sobrina que no puede hacerse cargo de sus cuidados tras el alta - 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
- 12. Autorrealización: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física, como es capaz de realizar o iniciar deambulacion de manera precoz tras intervencion para la rehabilitacion precoz
- 13. Entretenimiento: sin alteraciones
- 14. Aprendizaje: como es capaz de seguir indicaciones, sobre tratamiento, alimentación y rehabilitacion.
- 1. Percepción / Control de la salud:
- 2. Nutricional / Metabólico:
- 3. Eliminación:
- 4. Actividad / Ejercicio:
- 5. Reposo / Sueño:
- 6. Cognoscitivo / Perceptual:
- 7. Autopercepción / Autoconcepto:
- 8. Rol / Relaciones:
- 9. Sexualidad / Reproducción:
- 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
- 11. Valores / Creencias:
PLAN DE CUIDADOS
Diagnosticos NANDA
| Gráfico | Diagnóstico | Inicio | Fin |
|---|---|---|---|
| 00091 - Deterioro de la movilidad en la cama r/c deterioro musculoesquelético m/p dolor,incapacidad para moverse voluntariamente | 1º día | 1º día | |
| 00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea m/p aparición de enrojecimiento en puntos de presion | 1º día | 1º día | |
| 00224 - Riesgo de baja autoestima crónica r/c acontecimiento traumático y/o situación traumática m/p verbalizacion del problema | 1º día | 1º día | |
| 00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse prendas | 1º día | 1º día | |
| 00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p deterioro de la capacidad para la deambulacion. | 1º día | 1º día | |
| 00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p dificultad para la deambulacion, deterioro de la movilidad | 1º día | 1º día | |
| 00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p incapacidad para moverse voluntariamente | 1º día | 1º día | |
| 00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p comunicacion del dolor | 1º día | 1º día |
Resultados NOC
1909 - Conducta de prevención de caídas
Uso correcto de dispositivos de ayuda
Colocación de barreras para prevenir caídas
0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)
Uso del inodoro
Se baña
Higiene
0200 - Ambular
1308 - Adaptación a la discapacidad física
Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad
002102 - Nivel del dolor
Intervenciones NIC
3500 - Manejo de presiones
Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel
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1º día
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2º día
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3º día
3540 - Prevención de las úlceras por presión
Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria
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1º día
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2º día
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3º día
Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden)
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1º día
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2º día
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3º día
0740 - Cuidados del paciente encamado
Controlar la función urinaria
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1º día
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2º día
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3º día
Vigilar el estado de la piel
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1º día
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2º día
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3º día
Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas
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1º día
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2º día
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3º día
6486 - Manejo ambiental: seguridad
Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos
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1º día
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2º día
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3º día
Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente
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1º día
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2º día
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3º día
0221 - Terapia de ejercicios: ambulación
Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación
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1º día
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2º día
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3º día
Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien
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1º día
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2º día
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3º día
6490 - Prevención de caídas
Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado
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1º día
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2º día
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3º día
0450 - Manejo del estreñimiento / impactación
Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento
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1º día
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2º día
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3º día
001400 - Manejo del dolor
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)
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1º día
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2º día
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3º día
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)
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1º día
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2º día
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3º día
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
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1º día
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2º día
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3º día