Caso clínico Nº SM/1575/1578-000125

Publicado por Cristina Calvo nebreda el 08/07/2015

Enfermería de Salud Mental

SM/1575/1578-000125

ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS

TRASTORNO CICLOTIMICO
TRASTORNO MANIACO UNICO

MOTIVO DE CONSULTA

Sexo: Mujer Edad: 30 años Profesión: Aux. de enfermería País: España

Motivo de consulta: Mujer de 30 años que acude derivada por su Psiquiatra de referencia desde Hospital de día. Ingresa en Unidad de Agudos de Salud Mental por presentar episodio de agitación psicomotriz y trastorno de conducta con heteroagresividad física y verbal en entorno familiar. Fue diagnosticada de Trastorno afectivo bipolar, episodio actual maníaco, sin síntomas psicóticos (CIE – 10 F. 31.1) y trastorno comórbido; Abuso de cannabis (CIE – 10 F. 12.1). No presenta alergias medicamentosas conocidas. No antecedentes médicos de interés para caso actual. Antecedentes familiares: tía materna diagnosticada de depresión mayor. No antecedentes medicoobstétricos de interés FUR 28 de junio de 2015. No posible embarazo. Tratamiento actual Valproato (Depakine 500 mg), Pantoprazol 20 mg. En 2012 tratado con TEC (terapia electro convulsiva) por no responder a tto farmacológico. Plan: estabilización de cuadro y alteraciones conductuales.

1. Respiración: No presenta alteraciones respiratorias. AP normal. FC 30 rpm. Saturación O2 aire ambiente: 97%
Buena coloración piel y mucosas.
2. Alimentación / Hidratación: No alergias alimenticias. Dieta normal normocalórica.
IMC 23
Bien hidratada.
3. Eliminación: Sin alteraciones. Patrón intestinal 1 dps al día.
4. Movilidad / Postura: Se muestra enérgica, pero sin efectividad en las acciones.
5. Dormir / Descansar: Refiere insomnio de conciliación y de mantenimiento de varios días de evolución. Se observa facies cansada.
No refiere cansancio refiere haber dormido una media de 3 horas al día en los últimos 3 ó 4 días
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Tª axilar 36,7ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Higiene adecuada. Prendas adecuadas. Piel y mucosas íntegras.
9. Evitar peligros: Se observa nivel de ansiedad elevada. Verborreica enérgica pero sin llevar a cabo tareas. presión del habla con hilo conductor.
10. Comunicación / Relaciones sociales: En momento actual no se aprecia agresividad verbal ni auto heteroagresividad. Refiere ahber estado en casa alterada con su madre, dice que le pone nerviosa y refiere episodio de discusiones, insultos y agresividad contra objetos...
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

PLAN DE CUIDADOS

Diagnosticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00138 - Riesgo de violencia dirigida a otros r/c deterioro cognitivo, impulsividad, historia de conducta antisocial violenta y/o entre otros factores	1º mañana	1º noche
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p dificultad para dormir de forma continua	1º noche	1º noche
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p expresión no verbal y verbal de ansiedad generalizada	1º mañana	1º noche