Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos
MQ/56/1026-001321
Motivo de consulta: paciente varón que acude remitido por el servicio de emergencias extra hospitalarias tras sufrir un atentado con explosivos. Se desconocen antecedentes y no habla español,pero su medalla identificativa dice que no tiene alergias, que es de grupo sanguíneo O+, de religión cristiana y de 30 años de edad.en su documentación aporta cartilla de Vacunación militar con la última vacuna de tétanos difteria hace 11 años. presenta respiración agitada a 25 por minuto, tensión arterial 85/39 y 95 pulsaciones por minuto. palidezy frialdad en piel y escala de glasgow 10/15 (apertura de ojos al dolor, desorientación y movilidad retirando al dolor. presenta amputación de miembo inferior izquierdo infraarticular. lleva puesto un torniquete de combate desde hace 45 minutos a nivel inguinal ido.
0413 - Severidad de la pérdida de sangre
Palidez de las membranas cutáneas y mucosas
Disminución de la presión arterial sistólica
0406 - Perfusión tisular: cerebral
0415 - Estado respiratorio
Frecuencia respiratoria
Saturación de oxígeno
1102 - Curación de la herida: por primera intención
Aproximación de los bordes de la herida
2102 - Nivel de dolor
0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base
Dióxido de carbono sérico
0702 - Estado inmune
Detección de infecciones actuales
4258 - Manejo del shock: volumen
Administrar productos sanguíneos (hematíes concentrados, plaquetas o plasma fresco congelado), si procede
Administrar oxígeno y/o ventilación mecánica, si procede


Administrar líquidos i.v. como cristaloides y coloides isotónicos, si procede
Insertar y mantener una vía de acceso i.v. de gran calibre


Controlar el descenso de presión arterial sistólica a menos de 90 mmHg o un descenso de 30 mmHg en pacientes hipertensos
Controlar la pérdida súbita de sangre, deshidratación grave o hemorragia persistente


4160 - Control de hemorragias
Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones)
2210 - Administración de analgésicos
Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia
Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo
6550 - Protección contra las infecciones
Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno


Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo
Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada
6200 - Cuidados en la emergencia
Proporcionar seguridad y apoyo emocional al paciente
Controlar el estado neurológico por si hubiera posibles lesiones en la cabeza o columna


Vigilar los signos vitales
Mantener la vía aérea abierta
3660 - Cuidados de las heridas
Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede
cuidados del muñón para ir a quirófano
3320 - OxigenoterapiaSe trata de un caso clínico relativamente habitual en zona de conflicto armado.
Son un montón de acciones simultánease que cuesta encajar en los modelos de planes de cuidados de hospitalizacióN.
Todos los plazos están puestos a 15 minutos pero algunas de las actividades son evidentemente más inmediatas.
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