prescripciónenfermera.com
Publicado por JESUS M HERNANDEZ HERNANDEZ el 31/12/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/56/1026-001321

2

ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS

  • SHOCK
  • AMPUTACION TRAUMATICA PIERNA

MOTIVO DE CONSULTA

Sexo: Hombre    Edad: 30 años    Profesión: militar    País: United States

Motivo de consulta: paciente varón que acude remitido por el servicio de emergencias extra hospitalarias tras sufrir un atentado con explosivos. Se desconocen antecedentes y no habla español,pero su medalla identificativa dice que no tiene alergias, que es de grupo sanguíneo O+, de religión cristiana y de 30 años de edad.en su documentación aporta cartilla de Vacunación militar con la última vacuna de tétanos difteria hace 11 años. presenta respiración agitada a 25 por minuto, tensión arterial 85/39 y 95 pulsaciones por minuto. palidezy frialdad en piel y escala de glasgow 10/15 (apertura de ojos al dolor, desorientación y movilidad retirando al dolor. presenta amputación de miembo inferior izquierdo infraarticular. lleva puesto un torniquete de combate desde hace 45 minutos a nivel inguinal ido.


  • 1. Respiración: taquipnea superficial a 25 respiraciones por minuto
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Deterioro de la perfusion periférica y ausencia de miembro inferior izquierdo.dolor generalizado. perfusion cerebral disminuida.
  • 5. Dormir / Descansar: dolor generalizado
  • 6. Vestirse / Desvertirse: imposibilidad de vestirse/desvestirse
  • 7. Temperatura corporal: palidez y frialdad generalizadas
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: muñón en zona infraarticular pierna izquierda con abundantes restos de tejido, suciedad y quemaduras.sangre seca por todo el cuerpo.
  • 9. Evitar peligros: dolor agudo, retira miembro a la movilización y abre los ojos como respuesta al dolor
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: es necesario dirigirse a él en inglés o mediante intérprete
  • 11. Valores / Creencias: religión cristiana
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

PLAN DE CUIDADOS


Diagnosticos NANDA


Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00204 - Perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre el proceso de enfermedad m/p palidez y estado confusional 15º minuto 15º minuto
00027 - Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida activa del volumen de líquidos m/p hipotension, taquicardia y taquipnea 15º minuto 15º minuto
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p 15º minuto 15º minuto
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c deformidad de la pared torácica, síndrome de hipoventilación, dolor, fatiga de los músculos respiratorios y/o deterioro musculoesquelético. m/p taquipnea 15º minuto 15º minuto
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p amputación traumatizado y abundantes dantesco restos de tejido 15º minuto 15º minuto
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p lenguaje no verbal 15º minuto 15º minuto


Resultados NOC

  0413 - Severidad de la pérdida de sangre

  Palidez de las membranas cutáneas y mucosas   Disminución de la presión arterial sistólica
  • 4
    Valor diana
  • 4
    15º minuto
  • 0
    30º minuto

  0406 - Perfusión tisular: cerebral

  0415 - Estado respiratorio

  Frecuencia respiratoria
  • 5
    Valor diana
  • 5
    15º minuto
  • 0
    30º minuto
  Saturación de oxígeno
  • 5
    Valor diana
  • 5
    15º minuto
  • 0
    30º minuto

  1102 - Curación de la herida: por primera intención

  Aproximación de los bordes de la herida

  2102 - Nivel de dolor

  Inquietud   Dolor referido
  • 5
    Valor diana
  • 5
    15º minuto
  • 0
    30º minuto

  0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

  Dióxido de carbono sérico

  0702 - Estado inmune

  Detección de infecciones actuales

Intervenciones NIC

  4258 - Manejo del shock: volumen

  Administrar productos sanguíneos (hematíes concentrados, plaquetas o plasma fresco congelado), si procede
  • 15º minuto
  • 30º minuto
  Administrar oxígeno y/o ventilación mecánica, si procede   Administrar líquidos i.v. como cristaloides y coloides isotónicos, si procede
  • 15º minuto
  • 30º minuto
  Insertar y mantener una vía de acceso i.v. de gran calibre   Controlar el descenso de presión arterial sistólica a menos de 90 mmHg o un descenso de 30 mmHg en pacientes hipertensos
  • 15º minuto
  • 30º minuto
  Controlar la pérdida súbita de sangre, deshidratación grave o hemorragia persistente

  4160 - Control de hemorragias

  Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones)
  • 15º minuto
  • 30º minuto

  2210 - Administración de analgésicos

  Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia
  • 15º minuto
  • 30º minuto
  Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo
  • 15º minuto
  • 30º minuto

  6550 - Protección contra las infecciones

  Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno   Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo
  • 15º minuto
  • 30º minuto
  Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada
  • 15º minuto
  • 30º minuto

  6200 - Cuidados en la emergencia

  Proporcionar seguridad y apoyo emocional al paciente
  • 15º minuto
  • 30º minuto
  Controlar el estado neurológico por si hubiera posibles lesiones en la cabeza o columna   Vigilar los signos vitales
  • 15º minuto
  • 30º minuto
  Mantener la vía aérea abierta
  • 15º minuto
  • 30º minuto

  3660 - Cuidados de las heridas

  Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede
  • 15º minuto
  • 30º minuto
  cuidados del muñón para ir a quirófano
  • 15º minuto
  • 30º minuto

  3320 - Oxigenoterapia

  aplicar oxígeno en función de la pulsioximetría
  • 15º minuto
  • 30º minuto

Discusión del Caso Clínico

Se trata de un caso clínico relativamente habitual en zona de conflicto armado.
Son un montón de acciones simultánease que cuesta encajar en los modelos de planes de cuidados de hospitalizacióN.
Todos los plazos están puestos a 15 minutos pero algunas de las actividades son evidentemente más inmediatas.


Suscríbete a nuestro Boletín

Recibe en tu correo todas las novedades y noticias de Prescripcionenfermera.com

Estoy de acuerdo con la Política de privacidad y Cookies